小儿麻醉-细说(PPT课件)

小儿麻醉,新生儿：出生一月以内婴儿： 1月年龄12月幼儿： 13岁学龄前儿童： 46 岁儿童：712岁年龄越小，在解剖生理药理方面与成人的差别越大年龄越小，麻醉风险越高,小儿：出生后至12岁,解剖生理特点麻醉前准备麻醉方法和装置麻醉期间输血输液麻醉并发症及其处理术后镇痛,一、解剖生理特点,呼吸系统循环系统神经系统肝肾功能和胃肠系统体液平衡和代谢体温控制不同发育阶段小儿的精神心理状态,1、呼吸系统,婴儿头部相对较大，颈部短,小于2岁小儿正确的气道位置,毛巾或铺巾垫起胸廓，使头、颈、胸位于中间位置,婴儿喉头呈漏斗状，最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，气管导管，通过环状软骨后进行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气。6岁以上儿童喉头的形状更接近于成人，呈圆柱状，最狭窄部位在声门，声门并不呈圆形。鼻孔大小大约与环状软骨处相等，气管导管如能通过鼻孔一般均能进入气管。,声门下狭窄示意图,正常气道（解剖图）,婴儿,成人,气管导管,管号的选择：公式法：ID（带套囊导管）=年龄/4+4 ID（不带套囊导管）=年龄/4+4.5临床实用的测量方法：气管导管外径相当于小儿小指末节关节的粗细；气管导管外径相当于小儿外鼻孔的直径。,麻醉时应另外准备大一号及小一号的导管各一根。,套囊或无套囊？一般来说无套囊导管用于6岁小儿。优点：没有套囊，管径可以稍粗一些；缺点：密闭性不好，漏气带套囊导管用于稍大些的小儿，最常用。优点：密闭性好，没有漏气，预防误吸；缺点：套囊损伤声带可能大小合适很重要最为理想无阻力地通过声门和声门下区域最大的内径的气管导管,近十年的研究显示，全麻状态下的小儿喉部的形状如同成人一样，更类似于圆柱状，最狭窄的部位在环状软骨开口处。此处并非呈圆形，而是呈横径更窄的圆形。不带套囊的气管导管，即使泄漏压合适，也会对环状软骨处的横向黏膜产生更大的压迫。因此目前在小儿麻醉中有使用带套囊气管导管，取代不带套导管的趋势。,婴儿气管短（4.0到4.3厘米），婴儿气管和支气管分叉高在第二胸椎水平，成人在第五胸椎水平。气管支气管分叉处所形成的角度在小婴儿两侧基本相同，导管进入左侧支气管的机会与右侧相等。,气管导管插入深度公式法：经口插入的深度（cm）：年龄（岁）/ 2 + 12 或气管导管内径3； 经鼻插入长度为年龄（岁）/ 2 + 14 cm或ID32cm临床实用的方法：明视下见套囊或导管前端黑线通过声门听诊双肺呼吸音对称,气管导管的内径和深度选择,直径小（新生儿气管直径为3.54.0毫米，成人为10到14毫米）。粘膜易水肿,气道水肿示意图,新生儿及婴儿I型肌纤维少，到2岁接近成人水平。呼吸肌容易疲劳,有效通气量低 潮气量小有效通气量 低代偿性呼吸频率较快。浅快呼吸是婴幼儿呼吸的特点。肺泡小数量少，降低肺的顺应性肺的功能残气量减少，导致缺氧时的氧气储备降低，容易发生肺不张和低氧血症。婴幼儿缺氧发展非常迅速，缺氧表现明显并且迅速。潮气量小，呼吸道容量小，要求麻醉时器械的无效腔要小。,呼吸管理注意事项,遇阻力不可暴力猛插，更换稍细的型号插管动作要轻柔，尽量1次成功，避免反复多次插管，造成气道水肿麻醉深度要足够，避免浅麻醉下插管，防止喉痉挛氧储备少，耐受缺氧能力差，故应迅速完成插管插管后听诊双肺呼吸音，观察CO2波形确认气管导管在气管内导管固定前，应握持好气管导管，确保导管位置没有变化导管固定要牢靠，防止气管导管移动脱出或过深，摆好体位后应再次确认导管深度导管位置确定后，可考虑按需要的长度剪去多余的部分。用合适的支撑物以防气管导管扭折，所有的管路接头部位要拧紧，防止脱开,呼吸管理是重中之重：小儿麻醉时应特别重视呼吸的管理,2、循环系统,心肌收缩性肌群发育差，心室顺应性较低，每搏量相对固定，因而心输出量主要靠心率决定。副交感神经兴奋，麻醉药过量或者组织缺氧时，会导致心动过缓，心输出量严重减少。顺应性不佳和左心室收缩力较弱，也说明新生儿对血容量过高的耐受力低下。,血管床对低血容量不能进行有效的血管收缩反应。小儿体重低，血容量绝对值很小，手术时稍有出血，血容量即明显降低。血压是反映其血容量的很好指标，新生儿和婴儿不能通过心动过速缓解血管内容量减少导致的低血压。,不同发育阶段小儿部分生理指标正常值,循环管理注意事项术前常给阿托品作为术前药。术中注意心率，宁快勿慢，必要时给予阿托品或减浅麻醉。血压低通常原因是由于循环容量不足，应以补充血容量为主，升压药物为辅。精确补液，不能过多也不能过少：4-2-1法则计算输液量，输液泵精确化补液。,3、神经系统,在囟门和颅骨缝线闭合后，儿童较成年人颅腔容积更小，颅内顺应性更低，更易发生脑疝。随着年龄的增长及神经发育，脑血流量脑血流速度，糖和氧气的脑代谢率在儿童期达到峰值。低龄儿童，特别是新生儿，血压的自我调节范围窄，对低血压的储备较差，发生脑缺血的风险增大。,注意事项在新生儿低血压时，应采取更积极的措施，提高血压，以减少脑缺血的发生控制性降压技术，在低龄儿童及新生儿应避免使用,4、肝肾功能和胃肠系统,新生儿肝功能发育不全，药物代谢能力差，随着年龄的增长，肝血流增加，酶系统发育完全，肝脏代谢药物的能力迅速增加。新生儿肾小球滤过和肾小管功能发育不全，两岁才能达到成人水平。新生儿对液体过量和脱水耐受性均低。新生儿吞咽与呼吸的协调能力，在出生后4到5个月才发育完全，故新生儿胃食管反流的发生率高。,注意事项小儿术中麻醉维持一般选用吸入麻醉4-2-1法则，微量泵输注，进行精细的液体管理。注意观察尿量，尿量1ml/kg/h合适的禁食时间。面罩加压给氧时，注意控制通气压，预防返流误吸,5、体液平衡和代谢,小儿细胞外液在体重中所占的比例较成人大，成人细胞外液占体重的20% ，小儿占30%，新生儿占40%到45% 。小儿新陈代谢率高，氧耗量也高，成人氧耗量3ml/kg/min，小儿6ml/kg/min。,注意事项新生儿及婴儿对进食及液体限制耐受性差，集体糖及脂肪储备少，较长时间的进食容易引起低血糖及代谢性酸中毒倾向。基础代谢高，细胞外液比例大效应器官的反应迟钝，常需使用较大剂量的药物，但同时又易于出现用药过量及毒性反应。氧耗量高，麻醉期间应注意吸氧,6、体温控制,新生儿体温调节机制发育不全，皮下脂肪少，体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，原因有术前发热、脱水、环境温度升高，使用胆碱能抑制药、术中手术单覆盖过多。,注意事项体温下降时麻醉容易过深，引起呼吸循环抑制，同时麻醉苏醒延迟，肺部并发症增加，新生儿麻醉时应采取保温措施，维持手术室内温度超过27度。过高的体温会导致新陈代谢及氧耗量增高。如有发热，应待体温下降后再手术。,7、不同发育阶段小儿的精神心理状态,（1）小婴儿 从出生至6个月，无认知能力，与父母分离不会受到情感伤害。6个月以上婴儿已初具识别环境和人的能力，能辨认出父母亲，离开父母表现不安（2）幼儿 13的幼儿自我意识尚未形成，与父母分离引发的焦虑最明显。他们无所谓悲观与乐观及不安情绪，只能用啼哭来表现自己的种种感觉，住院的恐惧心理最重，不能与医生配合,（3）学龄前儿童 46岁自我意识逐渐形成，虽然自控能力较差，但可塑性较大，喜欢受到鼓舞和夸奖，以增强心理承受力（4）儿童 6岁以上学龄儿童，每日上学与父母分离已成习惯，已有抽象思维但很幼稚，对自我有较清楚的认识，尽管害怕手术，但离开父母后能在一定程度上控制自己，易于安抚。年长儿童，思维已开始成熟，但顾虑多，会出现诸多情感问题 儿童对手术的心理反应除了年龄之外，亦受双亲，种族、疾病的严重程度及周围环境影响,三、麻醉前准备,术前访视术前禁食术前准备,术前访视,具体发育状况：1、体重(kg)： 38、肺部感染征象）则需抗感染治疗，择期手术至少延期4周,对于单纯的URIs患者，全麻下实施一些能改善患儿呼吸的短小择期手术，如扁桃体/腺样体切除术，可适当放宽上述标准。手术本身可改善此类疾病慢性上呼吸道的相关症状，除非患儿的呼吸道症状出现明显恶化，加重或蔓延至下气道，否则手术就不应推迟。,术前禁食,术前禁食的目的：减少患儿胃内容量及防止胃酸过低，避免围术期出现胃内容物返流而导致误吸。防止脱水，维持血流动力学稳定。防止低血糖。防止过度禁食禁饮所带来的饥饿、恶心呕吐和易激惹等不适感,我国小儿术前禁食禁饮时间建议,清饮料有清水、糖水及各种无渣的果汁饮料；术前小时饮清饮料ml/kg 是合适的饮用量。,2-4-6-8法则,小儿禁食注意事项,1、择期手术及接台手术的婴儿及新生儿，因糖原储备少，禁食2 小时后可在病房静脉补充含糖液体，以防发生低血糖、脱水和低血容量。急诊手术在禁食时也应补液。2、对于术前需口服用药的患儿，允许术前12 小时，药片研碎服下后饮入0.250.5ml/kg 清水。,3、对误吸风险高的小儿应严格控制禁食时间，对于禁食时间不够，必要时可延长禁食时间，需急诊手术的患儿，按饱胃患儿麻醉处理。（1）严重创伤的患儿，创伤时间至禁食时间不足6 小时；（2）消化道梗阻患儿；（3）食管手术、食管功能障碍（如胃食管括约肌功能低下）患儿；（4）肥胖、困难气道患儿；（5）中枢神经系统病变（如颅脑损伤、颅内压增高、昏迷及脑瘫）患儿,术前准备,（一）麻醉方案制定,列出麻醉计划（以全麻为例）： 患儿姓名，年龄，体重，身高， 气管插管型号，插管深度，潮气量，呼吸频率 麻醉诱导药物选择和剂量计算 术中维持药物选择和剂量计算 麻醉辅助用药选择和剂量计算。,（二）仪器和药物准备,监护仪：SPO2（小儿专用探头），ETCO2（旁流式），ECG（小儿用电极片），NBP袖带，体温呼吸机：潮气量最小值，通气模式，小儿螺纹管，面罩，呼吸囊，小儿滤器，气管导管（三个型号），牙垫，导丝微量泵（输液，给药用）麻醉药物准备：静脉用药要根据用量适当稀释抽取,合适的袖带宽度应该是患儿上臂长度的2/3，过宽或过窄都会影响测定结果。,三、麻醉方法和装置,全身麻醉区域麻醉,全身麻醉,一、吸入麻醉药物,小儿由于呼吸频率快，心脏指数大，心排血量向血管丰富的器官分布的比例更大，吸入麻醉药的摄取更为迅速。血液中心入药物浓度上升迅速，而心血管功能发育不完善，容易导致小儿特别是婴儿和幼儿用药过量。吸入诱导气管插管时过度追求足够的麻醉深度，容易使小儿处于药物过量心血管不稳的危险边缘。,提高小儿吸入诱导安全性的措施,在静脉通路开放前，避免使用吸入麻醉药控制通气。快速降低吸入麻醉药的浓度，特别使用肌松药进行控制通气后。,氟烷，异氟烷，七氟烷,七氟烷气味好，易被患儿接受，对呼吸道没有刺激性血气分配系数0.66，诱导及苏醒迅速。七氟烷体内代谢率为2.9%，比异氟烷高，但用药后肝肾功能仍正常。七氟烷与钠石灰相互作用，可产生在动物实验中证实有肾毒性的代谢产物a，在低流量紧闭麻醉时应予以注意。,二、静脉麻醉药物,1、氯胺酮对呼吸循环影响较小有精神副作用在手术室外麻醉中应用广泛，适用于浅表小手术，烧伤换药，诊断性操作全麻诱导神志完全消失，无记忆，肌张力增强，眼球呈凝视状或震颤，外观似浅麻醉，镇痛效果好，尤其体表镇痛明显。麻醉时眼睛可睁开，各种反射如角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射可依然存在。,静脉注射1mg/kg，6090秒入睡，维持1015min；肌肉注射6mg/kg，28min入睡，维持20min。使唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须使用抗胆碱类药物有暂时性心血管兴奋作用，使血压、心排血量、脉搏均升高，中心静脉压及外周血管阻力也增加,增加脑血流，脑氧耗，增高颅内压，神经外科麻醉慎用。无肌松作用，也不抑制内脏反射，腹部手术不宜单用麻醉后苏醒延迟，有时呈烦躁不安，有幻觉及恶梦。,丙泊酚：诱导剂量2.5mg/kg3mg/kg静安（1月），力蒙欣（3岁），得普利麻（3岁）瑞芬太尼： 6-12g/kg/h，2岁,全身麻醉实施,（一）术前核对病人,小儿入室后再次核对姓名，手术部位审核化验检查完整性确认小儿目前呼吸道情况确认禁食禁水情况是否遵守输液点滴情况,（二）术前给药,阿托品：0.010.02mg/kg，IV地塞米松：0.1mg/kg，IV咪唑安定：0.3mg/kg，口服,（三）小儿安置体位,肩下垫枕四肢固定骨质突起部位保护眼睛保护皮肤保护体温保持,（四）监测实施,SPO2ECGNBP 切记以上监测到位后方可开始实施麻醉诱导ETCO2ABP体温 这些监测可在麻醉诱导完成后视情况实施,（五）麻醉诱导,1、七氟醚吸入诱导：方法如下第一步环路预充：麻醉机设置于手控模式，排空手控呼吸囊，关闭逸气阀，堵住呼吸环路病人端，挥发罐设定到浓度为8%，氧流量3-6L/min,待呼吸囊充盈时，暂时放开逸气阀，挤瘪呼吸囊，设置逸气阀为20cmH2O，待呼吸囊再度充盈即可。第二步麻醉诱导：环路内七氟醚浓度6%时，给患儿面罩吸入，确保达到足够的密闭。待患儿意识消失后（睫毛反射消失），进行辅助通气第三步建立气道：面罩维持：将七氟醚浓度减至2%-3%，新鲜气体流量降至2L/min。喉罩和气管插管：手控辅助通气，保持七氟醚3%4%的浓度直至下颌松弛，然后插入喉罩或气管导管。,吸入诱导流量大浓度首先开到八挣扎两下不要紧马上就会麻倒他,七氟醚吸入诱导注意事项,适应症：不合作，困难插管可能或其他考虑禁忌症：恶性高热病史或家族史。注意事项1、诱导时，患儿可能不合作，必须扣紧面罩2、诱导过程中监测心率，心率下降时麻醉过深，可减浅麻醉或给予阿托品3、吸入诱导在不使用肌松药的情况下，需达到足够的深度，否则麻醉较浅时气管插管可能会导致喉痉挛，呛咳等。,2、静脉诱导芬太尼13g/kg，舒芬太尼0.10.3g/kg2%利多卡因：1mg/kg丙泊酚：2.53.0mg/kg，静安（1月），力蒙欣（3岁），得普利麻（3岁）肌松药：罗库溴铵，万可松，顺式阿曲库铵，琥珀胆碱。,静脉诱导注意事项,优点：没有恶性高热的危险，喉痉挛和恶心呕吐发生率较吸入诱导低，起效迅速，没有环境污染缺点：小儿尤其是新生儿、早产儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下2岁)短效肌松药：阿曲库铵，万可松，罗库溴铵间断推注,麻醉维持期通气策略,压控和容控呼吸频率潮气量气道压通气的监测气道湿化死腔通气回路麻醉机选择,压控和容控,容量控制通气：设定潮气量、呼吸频率和吸呼比。一般用于体重10Kg 以上的小儿。使用时应特别注意气道压力变化，以免造成压力伤。压力控制通气：设定吸气压力，呼吸频率和吸呼比。体重10Kg 以下的小儿常用定压型呼吸模式，尤其是气道阻力较高的患儿更适合选用此模式，以避免气压伤。但通气量常受到气道顺应性改变的影响，因此，应常注意通气是否不足或过度。注意要点气道压（Paw）和通气量（ PetCO2 ）,潮气量、气道压和呼吸频率,潮气量和通气量：潮气量610 mlkg，分钟通气量100200 mlkg。吸气压力：吸气峰压一般维持在1220cmH2O，最大不得超过30cmH2O；呼吸频率和吸呼时间比值：呼吸频率一般调整至1825 次分，吸呼时间比值为1:1.5，新生儿可调至1:1；吸入氧浓度（FiO2）：根据患儿不同病情调节，一般主张FiO2 0.81.0时间不超过6 小时，FiO20.60.8 时间不超过1224 小时；,通气的监测,潮气量和通气量的监测是最基本的监测指标，术中应随时注意其数值的变化，尤其在气道阻力发生变化时；机械通气时，气道压力的监测是必备的指标，尤其在定容呼吸模式时，检测气道压力可避免气压伤；呼气末二氧化碳分压（PetCO2）是一个能实时反映通气是否良好的指标，应为小儿气管插管麻醉时常规的监测项目。新生儿和早产儿PetCO2 和PaCO2 的差值较大，必要时应测定PaCO2；脉搏血氧饱和度（SpO2）反映机体的氧合情况，与吸入氧浓度密切相关，间接反映通气的情况。,气道湿化,原因：吸入气体未经鼻粘膜的湿润加温直接进入气道和肺，长时间导致气道水分丢失，气道和肺损伤，增加术后上呼吸道感染和肺炎的发生率措施：呼吸管路中增加滤器，保持呼吸道湿润注意：选择适用于小儿的滤器，减少死腔量,死腔量,“Y”型接头至气管导管的上段或面罩或喉罩的空腔为绝对的无效死腔该死腔的容积在成人可能微不足道，而在小儿尤其新生儿和婴儿，该死腔量甚至超过了患儿的潮气量，因此应尽可能地降低该死腔量，如避免选用过大的面罩，剪短外露的气管导管，去除直角型的弯接头等；,通气回路和新鲜气体流量,历史上使用的回路：,Mapleson 系列回路,Bain 回路,现在常用的回路：循环式回路原因：呼吸机的改进和麻醉方式的进步，使低流量和紧闭循环式麻醉在小儿麻醉中的应用越来越普遍。成人使用的循环式回路经过改良（减小螺纹管内径，使用小呼吸气囊）可以在小儿麻醉中安全使用,优点减少手术室污染；减少患儿水分和热量的丢失；减少麻醉气体的浪费，使紧闭循环低流量麻醉成为可能；与成人一样标准化的麻醉设备，使麻醉科医生均能熟练使用。,缺点：呼吸阻力,性能好的麻醉机活瓣阻力小，一般一岁以上小儿不管在控制或自主呼吸时，呼吸肌均有足够力量开启活瓣在新生儿或婴儿，控制呼吸时的力量足以打开活瓣；自主呼吸时，可能其呼吸肌力量不足以开启呼吸活瓣，因此，自主呼吸时这些小儿使用循环回路，尤其在麻醉清醒拔管期自主呼吸恢复时，可换用无呼吸阻力或低阻力的呼吸回路。,小儿麻醉的麻醉机选择,目前绝大多数麻醉机都可以用于小儿，没必要有专用于小儿的麻醉机，即使是新生儿也可以使用循环式回路施行麻醉，但必须了解其性能：有精确给予小潮气量、高呼吸频率和压力控制模式的呼吸机能连接特殊的小儿麻醉回路；用于小婴儿的麻醉机，最好具有补偿压缩容积的功能。,（八）麻醉恢复,拔管策略,拔管前须具备的条件：麻醉药作用已基本消退，无肌松药、麻醉性镇痛药的残余作用（麻醉下拔管者除外）；患儿已开始清醒，自主呼吸已恢复正常，已有自主的肢体活动，婴儿、新生儿应在清醒状态下拔管；咳嗽、吞咽反射已恢复正常；循环功能稳定，无低体温。,拔管操作方法,准备拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔及咽喉部的分泌物，气管内吸痰操作时间不宜过长，气管内吸痰后通气两次，适当鼓肺，防止肺不张在完全清醒或一定麻醉深度时进行拔管，切忌在浅麻醉易诱发喉痉挛状态下拔管。新生儿和婴儿应在清醒下拔管。对近期有上呼吸道感染的患儿宜采取深麻醉下拔管。,拔管前应充分吸氧，并做好再次插管的准备。拔管后可给予面罩供氧，必要时需吸引口咽部的分泌物，但应避免反复吸引刺激。拔管后避免或注意防止发生呕吐、返流和误吸。呕吐风险较高的手术拔管前可给予欧贝0.1mg/kg肌松拮抗：新斯的明0.02mg/kg+阿托品0.01mg/kg,出室指征,小儿完全清醒或很容易就能唤醒。气道通畅保护性反射存在。吸空气时，氧饱和度大于95%，吸氧/不吸氧时氧饱和度能达到术前水平。没有低体温，如有体温升高已控制。疼痛、恶心和呕吐已控制。没有活动性出血。生命体征平稳。转送途中，应备小儿简易呼吸囊和面罩，便携式氧饱和度和心率监测仪回病房监测,区域麻醉,骶管麻醉蛛网膜下腔阻滞硬膜外阻滞外周神经阻滞,四、麻醉期间输血输液,4-2-1法则计算输液量，输液泵精确化补液液体选择： 无糖等张平衡盐溶液为首选。 45岁的患儿常规使用无糖等