DPLD诊断和治疗--讲义-(徐作军)

弥漫性间质性肺病的诊断和治疗进展,中国医学科学院 北京协和医院呼吸科 徐作军,肺间质由位于肺泡之间的组织所组成。这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维(结缔组织)、毛细血管网及淋巴管等。肺实质主要是指肺泡上皮和肺泡腔。 临床实践中，这些术语常与胸部X线表现相关,基本概念,拟讨论的问题,间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,拟讨论的问题,间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,基本概念,Interstitial lung disease (ILD)Diffuse parenchymal lung disease (DPLD)Idiopathic interstitial pneumonitis (IIP)Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)Usual interstitial pneumonitis (UIP),DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、PLCH,胶原血管疾病 (包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染 *病毒非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、循环等,双肺弥漫性病变肺纤维化 ？（是不是间质性病变？ ）,详细的病史病程过长或过短咯血或咯黄脓痰发热、胸痛体格检查湿性罗音、哮鸣音胸腔积液血清化验,如何判断是否是间质性肺病？-个人的体会,HRCT胸腔积液不对称性肺功能肺功能正常弥散正常支气管镜检查 BALF和TBLB有创肺活检,需要讨论的问题,间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,Diffuse Parenchymal Lung Diseases / Interstitial Lung Disease(DPLD / ILD),已知原因：药物、CTD、粉尘、放射 等,肉芽肿性疾病：结节病、外源性过敏性肺炎 等,其他：LAM、PLCH、EP等,特发性间质性肺炎 (IIP),ATS/ERS statement: AJRCCM 2002;165:277,DPLD/ILD,肉芽肿疾病 结节病、PLCH,胶原血管疾病 (包括血管炎）,吸入因素职业（有机无机）环境（包括家居）气体蒸汽气溶胶爱好鸟宠物,遗传因素家族性IPF结节性硬化神经纤维瘤病代谢储存病,某些特异性疾病肺泡蛋白沉积症（PAP）肺淋巴管平滑肌瘤病慢性嗜酸细胞性肺炎医源性（药物放射）,特发性间质性肺炎（IIP）,感染 *病毒非典型病原体PCP,继发于其他系统疾病 消化、肾脏、循环等,特发性间质性肺炎（IIP）,特发性肺纤维化（IPF/UIP）,除 IPF 以外的特发性间质性肺炎,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）,淋巴细胞间质性肺炎（LIP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）,急性间质性肺炎（AIP）,非特异性间质性肺炎（NSIP）,特发性间质性肺炎的分类,隐原性机化性肺炎（COP）,各种IIP的临床概述,需要讨论的问题,间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,病史、体格检查、胸部 X 线检查和肺功能测定,不是 IIP如：可能与胶元血管疾病、环境、应用药物有关,可能是IIP,HRCT 能明确诊断 IPF ，并且有典型的临床表现,临床上无典型的IPF表现或HRCT不典型,具有诊断另一种DPLD 的特征，如 PLCH,怀疑其他,TBLB或BALF ？,如果无诊断意义,TBLB, BALF或其它相关检查,外科肺活检,不能明确诊断的IIP,HRCT,UIP,NSIP,OP,DAD,DIP,RB,LIP,病史体格检查血清化验HRCT支气管镜 BALF和TBLB肺功能有创肺活检,诊断方法,HRCT在诊断IIP中的作用,普通CT vs HRCT,HRCT对IIP的诊断价值,对于典型的IPF表现，可以根据HRCT临床诊断，正确率在90%以上。对于某些较为典型的IIP，如COP、LIP可以结合临床拟诊。对于以磨玻璃为主要表现的HRCT，理论上是不能做出鉴别诊断的。,IIP诊断标准,仅IPF有临床诊断标准 其余IIP均需要依靠病理,Committee Chairs: G. Raghu, J. Egan, F. MartinezCommittee composition : - 24 pneumonologists- 4 radiologists- 4 pathologists- 1 methodologist- 3 librarians,Subjected to external review,ATS/ERS/JRS/ALAT: IPF 诊断标准,Diagnosis of IPF,IPF 诊断需要:排除其它已知原因导致的ILD (如：环境和职业导致的肺病，CTD-ILD，和药物性肺病等)。在没有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT呈现典型的UIP表现。有外科肺活检资料条件下，胸部HRCT和病理均符合UIP表现。,Subjected to external review,Diagnostic algorithm for IPF,Subjected to external review,HRCT criteria for UIP pattern,Subjected to external review,Diagnostic algorithm for IPF,Subjected to external review,UIP 的病理学标准,明显纤维化 / 结构破坏,伴或不伴有胸膜下/间隔周围蜂窝样改变肺实质呈现斑片状纤维化出现成纤维母细胞灶缺乏不支持UIP诊断的特征,Histopathological criteria,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review, Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?,Combination of HRCT and surgical lung biopsy for the diagnosis of IPF,Subjected to external review, Multidisciplinary discussion: sampling error on SLB? adequate HRCT?,关于IPF诊断的一些建议,IPF诊断的正确性随着C-P-R专家进行多学科讨论后逐渐增加。 年轻的患者，尤其是女性，CTD相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能阴性，因此对50岁以下患者应高度怀疑结缔组织病。IPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查，少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断。关于多学科专家讨论（multidisciplinaryDiscussion，MDD）：许多机构不可能做到正规的MDD，但至少应进行口头交流。,鉴别诊断,结节病尘肺,转移癌,TB and metastasis,Subacute HPRB-ILD,急性或亚急性呼吸性细支气管炎,1. Acute,P.EdemaPneumonia,2. Pleural effusion,1.pulmonary edema2.lymphangitic carcinomatosis3.lymphoma4.collagen vascular disease,3.Pneumothorax,lymphangioleiomyomatosisLCH,4.Predominantly Below with reduced volume,1.Asbestosis2. Aspiration (chronic)3. Pulmonary fibrosis (idiopathic)4.Collagen vascular disease,鉴别诊断需要参考的其他方面,需要讨论的问题,间质性肺病的概念双肺磨玻璃影间质性肺病 ？（是不是间质性病变？ ）间质性肺病的分类有间质性病变特发性肺纤维化 ？（是否是特发性间质性肺炎？ ）诊断思路 ？间质性肺病的治疗 ？ （如何处置间质性肺病？）,COP,IPF(UIP)存活率,Therapeutic Approaches to IPF: Where Weve Been, Where Were Going,Colchicine D-penicillamine,Immunomodulation,Future,Corticosteroids,azathioprine cyclophosphamide,NAC glutathione,IFN-g 1bEtanerceptPirfenidone,Imatinib Bosentan,FG-3109?Statins?LO Inhibitors?Combo Tx?,1950s,1990s,2005,Anti-inflammatory,Immunosuppression,Anti-fibrotic,Anti-oxidant,Antiproliferative,Completed Trials for IPF,Active or New Trials for IPF,Slide adapted from Kevin Brown, MD.,疗效判定,根据症状、胸片、HRCT、肺功能和血气分析判断疗效： TLC或VC增加10%（或 200ml） DLCO增加 15% 或3ml/min/mmHg SaO2增加 4% 或PaO2增加4mmHg 判断有效，强的松0.125mg/kg/日 ， po ，1年半。如果无效，改免疫抑制剂CTX或硫唑嘌呤.,Nonspecific Interstitial Pneumonia (NSIP),口服强的松4060 mg/d 或1 mg/kg (或等效剂量，最大不超过 80 mg/d), 1月。然后每15天减少5-10 mg ，根据治疗反应决定维持时间。有效， 23个月后减至维持量10 -15mg/d，总疗程1年。无效：逐渐减少剂量，直至停药。 如果患者对激素无反应，加用硫唑嘌呤。,Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP）,糖皮质激素起始剂量为0.75-1.0 mg/kg/d，24周后可以逐渐减量。一般激素治疗48 h后可出现临床症状的改善，肺部浸润影在治疗数周后吸收消散，但激素减量或停药后易出现复发。总疗程一般在612个月，复发病人治疗时间可相对长些。,Cryptogenic Organizing Pneumonia （COP）,对于发病急且出现呼吸衰竭的患者推荐使用静脉甲基泼尼松龙，可以80320 mg/d，在病情缓解之后改用口服泼尼松维持治疗。对于病情较重且对激素治疗反应不好的COP患者可以加用细胞毒药物（环磷酰胺）或免疫抑制剂（硫唑嘌呤）。,脱屑性间质性肺炎（DIP）,脱屑型间质性肺炎（DIP）与吸烟相关，部分患者戒烟后可以不经治疗自发缓解，因此糖皮质激素仅用于缓解不理想的患者。常用口服泼尼松，每日40-60 mg/d，68周后缓慢减量，每10日减5 mg。至每日15-20 mg时至少维持2个月，以保持症状稳定。然后缓慢减量至停用。总疗程应在6-12个月。如果症状严重，也可以使用甲基泼尼松龙冲击治疗。约70%的DIP对激素治疗有反应，部分患者停用激素后可以复发。,RB-ILD,有关糖皮质激素治疗RB-ILD的资料太少，难以验证其治疗效果。有RB-ILD患者使用糖皮质激素后，病情无改善甚至加重的报道。因此糖皮质激素治疗仅适用于戒烟后病情无改善或病情出现加重的患者。常用口服泼尼松，每日3040 mg，疗程4周，根据临床反应决定激素的用量和疗程。,淋巴细胞性间质性肺炎(LIP),如果有基础疾病，应该按照基础疾病治疗起始剂量范围多在0.75-1mg/kg/d，病情重者可以选用静脉给药，每月随访，根据病情逐渐减量，通常每月减量1片甲强龙或泼尼松，直至病灶完全吸收。疗程一般一年，也有需长期维持者。LIP对糖皮质激素的反应个体差异很大，约25%治疗反应极好，可完全持续缓解，15%有部分改善，25%病情稳定，总体约有38%的患者可进行性进展为蜂窝肺，最终死于呼吸衰竭、感染或恶性肿瘤。,Acute Interstitial Pneumonia,1.糖皮质激素：主张尽可能在疾病早期应用。一般采用激素冲击疗法：予以甲基强的松龙800-1000mg/d（对于病情较轻者，可以考虑甲基强的松龙320-500mg/d ）, 分2 4次静脉给药，连用3天，以后可以根据临床反应以0.5-1.0 mg/kg/d泼尼松或等量药物维持。疗程须根据患者情况决定。,Acute Interstitial Pneumonia,2.细胞毒药物：常用环磷酰胺600-1000 mg静脉注射，根据病情可以7-10天后，再给一次，以后可以根据病情改为200 mg隔日一次或100 mg每日一次。,AIP暴发COPN