麻解-脊柱区(第八章)

第八章 脊 柱 区赵志英 Professor Ph D.包头医学院基础医学院人体解剖学教研室,第一节 概述一、境界与分区：1、境界 脊柱及其后方、两侧软组织所分布的区域。 上枕外隆突、上项线 下尾骨尖 两侧自斜方肌前缘、三角肌后 缘、腋后线、髂嵴后份、 髂后上棘至尾骨尖的连线。2、分区 项区、胸背区、腰区、骶尾区,二、表面解剖 体表标志 棘突：位后正中线。C7最长，椎骨记数标志；胸椎棘突，叠瓦状排列；腰椎棘突水平后伸，腰穿部位；骶正中嵴。 骶角：骶管裂孔两侧向下突起，是骶管麻醉的定位标志。 肩胛冈和肩胛下角：两侧肩胛冈内侧端的连线平T3棘突，两侧肩胛下角的连线平T7棘突。 髂嵴和髂后上棘：两侧髂嵴最高点的连线平L4棘突；两侧髂后上棘连线平S2棘突；两侧髂后上棘、 L5与尾骨尖的连线，形成一个菱形区，腰、骶、尾骨骨折或骨盆畸形时，菱形区会变形。,第二节 脊柱区层次结构,一、浅层结构（一）皮肤： 厚而致密，活动性小，富含毛囊、皮脂腺。（二）浅筋膜： 厚而致密，富含脂肪，有纤维束与深筋膜 相连。内有皮神经和浅血管。,1、皮神经： 来自脊神经的后支 枕大NC2后支的分支,伴枕A， 分布于枕部 第3颈NC3后支的分支， 分布于项区上部 臀上皮NL13后支的分支， 分布臀区上部 臀中皮NS13后支的分支， 分布于骶尾区,2、浅血管： 项区来自枕A、肩胛背A 胸背区来自肋间后A 、肩胛 背A 、胸背A 腰区来自腰A 骶尾区来自臀上、下A,二、深筋膜 项区：浅层位斜方肌表面 深层项筋膜即封套筋膜, 位于斜方肌深面的部分 胸腰背区： 浅层薄弱，位斜方肌、 背阔肌表面 深层胸腰筋膜，又分3层， 在竖脊肌外侧缘相互愈合： 前层 位于腰方肌的前面 中层 位于腰方肌与竖脊肌间 后层 位于竖脊肌的后面,三、肌层,第一层: 斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部。,第二层：夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、 下后锯肌、腹内斜肌后部。,第三层：竖脊肌、腹横肌后部。,第四层：横突棘肌、横突间肌。, 主要肌肉：浅深，分为4层, 重点区域, 枕下三角： 位于项区上部，夹肌、半棘肌深面，底为寰枕后膜和寰椎后弓 构成： 内上 头后大直肌 外上 头上斜肌 外下 头下斜肌内容：椎A、枕下N（第1颈神经后支）临床要点： 颈椎的椎体钩骨质增生、 头部过度旋转、枕下肌痉挛， 均可压迫椎A，致脑供血不足, 听诊三角（肩胛旁三角）： 位于肩胛骨脊柱缘下份内侧，底为深筋膜。 构成：内上斜方肌下缘 外肩胛骨脊柱缘 下背阔肌上缘 临床要点：背部听诊时，呼吸音最清楚的部位。 腰下三角： 位于腰区下部，底为腹内斜肌。构成： 前上 腹外斜肌后缘 后上 背阔肌下缘 下髂嵴临床要点： 腰下三角为腹后壁的簿弱区，易发腰疝。 在右侧，前方正对盲肠、阑尾，故盲肠后位阑尾炎时，此处压痛明显。,腰上三角： 位于背阔肌深面，第12肋下方，底为腹横肌起始部的腱膜。 构成： 内竖脊肌外侧缘 外下腹内斜肌后缘 上第12肋 （内上下后锯肌，列夫四角） 内容：肋下N、髂腹下N 、髂腹股沟N 临床要点： 腰上三角为肾手术腹膜外入路的必经之处， 应注意保护上述3条N 。肾周围脓肿时，可在此处切开引流。 扩大手术视野上提第12肋时，注意保护胸膜，以免气胸。 腰上三角为背部薄弱区，是腰疝的好发部位。,四、深部血管、神经（一）动脉：枕A、颈升A、颈横A（浅支-颈浅A；深支-肩胛背A ）、 胸背A 、肋间后A、肋下A 、腰A（二）静脉：与动脉伴行，项区汇入颈内V或锁骨下V，胸背区入奇静脉或腋V，腰区入下腔V，骶尾区入髂内V。 脊柱区静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。,（三）神经：主要来自 31对脊神经的后支（分后内、外侧支。呈明显节段分布，手术横断背深层肌，不瘫痪） 副神经 肩胛背神经（起于臂丛神经根） 胸背神经, 腰神经后支：行程：后支经骨纤维孔，后支内侧支经骨纤维管，后支外侧支入 竖脊肌，然后穿胸腰筋膜浅出。 损伤多见，是腰腿痛主要原因。孔道小，周围结构缺乏弹性，且腰部活动度大。骨质增生或骨化。, 腰神经后支： 骨纤维孔：位椎间孔后外，并与其垂直。上外横突间韧带； 内侧上关节突外侧缘；下横突。 投影：L1平面距后正中线2.3cm；L5距后正中线3.2cm 骨纤维管：位腰椎乳突与副突间的骨沟处。 前-乳突与副突间沟； 后上关节突副突韧带；上乳突；下副突。 投影：L1平面距后正中线2.1cm；L5距后正中线2.5cm,第三节 脊 柱一、椎骨（略）二、椎骨间连结1、椎体间连结（1）椎间盘（2）前纵韧带： 位于椎体和椎间盘前方。 防止椎间盘向前突出、限制脊柱过度后伸。（3）后纵韧带： 位于椎体和椎间盘后方。 防止椎间盘向后突出、限制脊柱过度前屈。,2、椎弓间连结（1）韧带和关节突关节（2）寰枕关节和寰枢关节： 寰枢外侧关节 由C1下关节面与C2上关节面构成 寰枢正中关节 由寰椎前弓、寰椎横韧带与枢椎齿突构成临床要点： 寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束，构成寰椎十字韧带，限制齿突后移。如损伤寰椎十字韧带，齿突后移，压迫脊髓，有致命危险。,（3）钩椎关节（Luschka关节）： 见于第37颈椎，由椎体钩与唇缘构成。 临床要点：椎体钩可限制上一椎体向两侧移位，并防止椎间盘 向外后方脱出，增加颈椎椎体的稳定性。椎体钩的骨质增生引起颈椎病。,椎体钩,（4）黄韧带（弓间韧带）：连于相邻两椎弓板之间的弹性结缔组织膜，参与构成椎管的后外侧壁。 临床要点： 黄韧带增生肥厚，多见于腰部，可引起椎管狭窄，压迫马尾和腰脊神经，致腰腿痛。 行腰穿或腰麻时，须经过此韧带。,三、脊柱的整体观,前面观：后面观：侧面观：颈曲胸曲腰曲骶曲,C7,第四节 椎管及其内容物,一、 椎管 （1）椎管壁的构成： 前 椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 后 椎弓板、黄韧带、关节突关节 两侧 椎弓根、椎间孔 （2）临床要点： 椎管壁任何结构的病变，如椎骨骨质增生、 椎间盘突出、黄韧带肥厚，均可使管腔变形 或变窄，压迫其内容物而引起一系列症状。,二、椎管内容物 1、脊髓被膜,硬脊膜：S2成盲端，借终丝连尾骨脊蛛网膜： S2成盲端软脊膜, 脊膜腔 硬膜外隙： 位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙。 内有脊神经根及其伴行血管、椎内 静脉丛、脂肪等。呈负压。 临床要点： 硬膜外麻醉即将药物注入此隙；针刺入 后，有落空感。 椎内静脉丛丰富，与椎外静脉丛吻合，无 瓣膜，盆、腹、胸腔器官感染、肿瘤或寄 生虫时，可经椎静脉丛入颅或远位器官。, 硬膜下隙：位于硬脊膜与脊蛛网膜之间的潜在腔隙。, 蛛网膜下隙： 位于脊蛛网膜与软脊膜之间，充满脑脊液，上 与颅内蛛网膜下隙相通，在L1S2扩大为终池。临床要点： 腰穿或腰麻即将药物注入此隙；针刺入后， 有脑脊液流出。,3、脊髓(1)外形和内部结构（略）(2)脊髓血管 动脉-脊髓前、后动脉： 根动脉 ：节段性,三、脊髓节段与椎骨的对应关系成人脊髓下端平L1下缘。颈14节段与同序数椎体相对应颈58和胸14节段与同序数椎体的上1个椎体相对应胸58节段与同序数椎体的上2个椎体相对应胸912节段与同序数椎体的上3个椎体相对应腰15节段与第1011胸椎体相对应骶15和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应,脊柱、椎管和韧带脊髓、脊膜与腔隙根硬膜、根部蛛网膜和根软膜骶管脊神经,第五节 椎管内麻醉一、椎管内麻醉解剖,二、病人体位 1.坐位 2.侧卧位三、椎管内麻醉方法 1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬膜外阻滞 3. 骶管阻滞,蛛网膜下腔阻滞,腰椎穿刺术,蛛网膜下腔阻滞,适应证：适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多，麻醉时间也有限制，已多被硬膜外阻滞所代替。禁忌证:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或近皮肤感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外阻滞,适应证和禁忌证1.适应证：与腰麻相比，它的适应范围大，常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，且不受手术时间的限制。2.禁忌证：与腰麻相似。,硬膜外穿刺术 1、阻力消失法 2、毛细管负压法,硬膜外阻滞 置管,骶管阻滞,方法：骶管穿刺术适应证： 直肠、肛门和会阴手术禁忌证： 穿刺点感染和骶管畸形,椎管内麻醉穿刺入路层次1.后正中穿刺法 皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带棘间韧带黄韧带 硬膜外隙硬脊膜硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙 2.旁正中穿刺法：正中线旁1.52.0cm 皮肤浅筋膜深筋膜背阔肌腱膜竖脊肌黄韧带 硬膜外隙硬脊膜硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙（腰椎区域）此法优点： 增加了阻力对比 避开了叠瓦状的棘突，以及老年人骨化的韧带,The End,返回,返回,返回