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文档简介
第八章 脊 柱 区赵志英 Professor Ph D.包头医学院基础医学院人体解剖学教研室,第一节 概述一、境界与分区:1、境界 脊柱及其后方、两侧软组织所分布的区域。 上枕外隆突、上项线 下尾骨尖 两侧自斜方肌前缘、三角肌后 缘、腋后线、髂嵴后份、 髂后上棘至尾骨尖的连线。2、分区 项区、胸背区、腰区、骶尾区,二、表面解剖 体表标志 棘突:位后正中线。C7最长,椎骨记数标志;胸椎棘突,叠瓦状排列;腰椎棘突水平后伸,腰穿部位;骶正中嵴。 骶角:骶管裂孔两侧向下突起,是骶管麻醉的定位标志。 肩胛冈和肩胛下角:两侧肩胛冈内侧端的连线平T3棘突,两侧肩胛下角的连线平T7棘突。 髂嵴和髂后上棘:两侧髂嵴最高点的连线平L4棘突;两侧髂后上棘连线平S2棘突;两侧髂后上棘、 L5与尾骨尖的连线,形成一个菱形区,腰、骶、尾骨骨折或骨盆畸形时,菱形区会变形。,第二节 脊柱区层次结构,一、浅层结构(一)皮肤: 厚而致密,活动性小,富含毛囊、皮脂腺。(二)浅筋膜: 厚而致密,富含脂肪,有纤维束与深筋膜 相连。内有皮神经和浅血管。,1、皮神经: 来自脊神经的后支 枕大NC2后支的分支,伴枕A, 分布于枕部 第3颈NC3后支的分支, 分布于项区上部 臀上皮NL13后支的分支, 分布臀区上部 臀中皮NS13后支的分支, 分布于骶尾区,2、浅血管: 项区来自枕A、肩胛背A 胸背区来自肋间后A 、肩胛 背A 、胸背A 腰区来自腰A 骶尾区来自臀上、下A,二、深筋膜 项区:浅层位斜方肌表面 深层项筋膜即封套筋膜, 位于斜方肌深面的部分 胸腰背区: 浅层薄弱,位斜方肌、 背阔肌表面 深层胸腰筋膜,又分3层, 在竖脊肌外侧缘相互愈合: 前层 位于腰方肌的前面 中层 位于腰方肌与竖脊肌间 后层 位于竖脊肌的后面,三、肌层,第一层: 斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部。,第二层:夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、 下后锯肌、腹内斜肌后部。,第三层:竖脊肌、腹横肌后部。,第四层:横突棘肌、横突间肌。, 主要肌肉:浅深,分为4层, 重点区域, 枕下三角: 位于项区上部,夹肌、半棘肌深面,底为寰枕后膜和寰椎后弓 构成: 内上 头后大直肌 外上 头上斜肌 外下 头下斜肌内容:椎A、枕下N(第1颈神经后支)临床要点: 颈椎的椎体钩骨质增生、 头部过度旋转、枕下肌痉挛, 均可压迫椎A,致脑供血不足, 听诊三角(肩胛旁三角): 位于肩胛骨脊柱缘下份内侧,底为深筋膜。 构成:内上斜方肌下缘 外肩胛骨脊柱缘 下背阔肌上缘 临床要点:背部听诊时,呼吸音最清楚的部位。 腰下三角: 位于腰区下部,底为腹内斜肌。构成: 前上 腹外斜肌后缘 后上 背阔肌下缘 下髂嵴临床要点: 腰下三角为腹后壁的簿弱区,易发腰疝。 在右侧,前方正对盲肠、阑尾,故盲肠后位阑尾炎时,此处压痛明显。,腰上三角: 位于背阔肌深面,第12肋下方,底为腹横肌起始部的腱膜。 构成: 内竖脊肌外侧缘 外下腹内斜肌后缘 上第12肋 (内上下后锯肌,列夫四角) 内容:肋下N、髂腹下N 、髂腹股沟N 临床要点: 腰上三角为肾手术腹膜外入路的必经之处, 应注意保护上述3条N 。肾周围脓肿时,可在此处切开引流。 扩大手术视野上提第12肋时,注意保护胸膜,以免气胸。 腰上三角为背部薄弱区,是腰疝的好发部位。,四、深部血管、神经(一)动脉:枕A、颈升A、颈横A(浅支-颈浅A;深支-肩胛背A )、 胸背A 、肋间后A、肋下A 、腰A(二)静脉:与动脉伴行,项区汇入颈内V或锁骨下V,胸背区入奇静脉或腋V,腰区入下腔V,骶尾区入髂内V。 脊柱区静脉可通过椎静脉丛广泛地与椎管内、颅内以及盆部等处的静脉相交通。,(三)神经:主要来自 31对脊神经的后支(分后内、外侧支。呈明显节段分布,手术横断背深层肌,不瘫痪) 副神经 肩胛背神经(起于臂丛神经根) 胸背神经, 腰神经后支:行程:后支经骨纤维孔,后支内侧支经骨纤维管,后支外侧支入 竖脊肌,然后穿胸腰筋膜浅出。 损伤多见,是腰腿痛主要原因。孔道小,周围结构缺乏弹性,且腰部活动度大。骨质增生或骨化。, 腰神经后支: 骨纤维孔:位椎间孔后外,并与其垂直。上外横突间韧带; 内侧上关节突外侧缘;下横突。 投影:L1平面距后正中线2.3cm;L5距后正中线3.2cm 骨纤维管:位腰椎乳突与副突间的骨沟处。 前-乳突与副突间沟; 后上关节突副突韧带;上乳突;下副突。 投影:L1平面距后正中线2.1cm;L5距后正中线2.5cm,第三节 脊 柱一、椎骨(略)二、椎骨间连结1、椎体间连结(1)椎间盘(2)前纵韧带: 位于椎体和椎间盘前方。 防止椎间盘向前突出、限制脊柱过度后伸。(3)后纵韧带: 位于椎体和椎间盘后方。 防止椎间盘向后突出、限制脊柱过度前屈。,2、椎弓间连结(1)韧带和关节突关节(2)寰枕关节和寰枢关节: 寰枢外侧关节 由C1下关节面与C2上关节面构成 寰枢正中关节 由寰椎前弓、寰椎横韧带与枢椎齿突构成临床要点: 寰椎横韧带中部向上、下各发出一纵行纤维束,构成寰椎十字韧带,限制齿突后移。如损伤寰椎十字韧带,齿突后移,压迫脊髓,有致命危险。,(3)钩椎关节(Luschka关节): 见于第37颈椎,由椎体钩与唇缘构成。 临床要点:椎体钩可限制上一椎体向两侧移位,并防止椎间盘 向外后方脱出,增加颈椎椎体的稳定性。椎体钩的骨质增生引起颈椎病。,椎体钩,(4)黄韧带(弓间韧带):连于相邻两椎弓板之间的弹性结缔组织膜,参与构成椎管的后外侧壁。 临床要点: 黄韧带增生肥厚,多见于腰部,可引起椎管狭窄,压迫马尾和腰脊神经,致腰腿痛。 行腰穿或腰麻时,须经过此韧带。,三、脊柱的整体观,前面观:后面观:侧面观:颈曲胸曲腰曲骶曲,C7,第四节 椎管及其内容物,一、 椎管 (1)椎管壁的构成: 前 椎体后面、椎间盘后缘、后纵韧带 后 椎弓板、黄韧带、关节突关节 两侧 椎弓根、椎间孔 (2)临床要点: 椎管壁任何结构的病变,如椎骨骨质增生、 椎间盘突出、黄韧带肥厚,均可使管腔变形 或变窄,压迫其内容物而引起一系列症状。,二、椎管内容物 1、脊髓被膜,硬脊膜:S2成盲端,借终丝连尾骨脊蛛网膜: S2成盲端软脊膜, 脊膜腔 硬膜外隙: 位于椎管骨膜与硬脊膜之间的窄隙。 内有脊神经根及其伴行血管、椎内 静脉丛、脂肪等。呈负压。 临床要点: 硬膜外麻醉即将药物注入此隙;针刺入 后,有落空感。 椎内静脉丛丰富,与椎外静脉丛吻合,无 瓣膜,盆、腹、胸腔器官感染、肿瘤或寄 生虫时,可经椎静脉丛入颅或远位器官。, 硬膜下隙:位于硬脊膜与脊蛛网膜之间的潜在腔隙。, 蛛网膜下隙: 位于脊蛛网膜与软脊膜之间,充满脑脊液,上 与颅内蛛网膜下隙相通,在L1S2扩大为终池。临床要点: 腰穿或腰麻即将药物注入此隙;针刺入后, 有脑脊液流出。,3、脊髓(1)外形和内部结构(略)(2)脊髓血管 动脉-脊髓前、后动脉: 根动脉 :节段性,三、脊髓节段与椎骨的对应关系成人脊髓下端平L1下缘。颈14节段与同序数椎体相对应颈58和胸14节段与同序数椎体的上1个椎体相对应胸58节段与同序数椎体的上2个椎体相对应胸912节段与同序数椎体的上3个椎体相对应腰15节段与第1011胸椎体相对应骶15和尾1节段与第12胸椎和第1腰椎体相对应,脊柱、椎管和韧带脊髓、脊膜与腔隙根硬膜、根部蛛网膜和根软膜骶管脊神经,第五节 椎管内麻醉一、椎管内麻醉解剖,二、病人体位 1.坐位 2.侧卧位三、椎管内麻醉方法 1. 蛛网膜下腔阻滞 2. 硬膜外阻滞 3. 骶管阻滞,蛛网膜下腔阻滞,腰椎穿刺术,蛛网膜下腔阻滞,适应证:适用于23小时以内的下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。由于它的并发症较多,麻醉时间也有限制,已多被硬膜外阻滞所代替。禁忌证:中枢神经系统疾患、休克、穿刺部位或近皮肤感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作,硬膜外阻滞,适应证和禁忌证1.适应证:与腰麻相比,它的适应范围大,常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术,且不受手术时间的限制。2.禁忌证:与腰麻相似。,硬膜外穿刺术 1、阻力消失法 2、毛细管负压法,硬膜外阻滞 置管,骶管阻滞,方法:骶管穿刺术适应证: 直肠、肛门和会阴手术禁忌证: 穿刺点感染和骶管畸形,椎管内麻醉穿刺入路层次1.后正中穿刺法 皮肤 浅筋膜 深筋膜 棘上韧带棘间韧带黄韧带 硬膜外隙硬脊膜硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙 2.旁正中穿刺法:正中线旁1.52.0cm 皮肤浅筋膜深筋膜背阔肌腱膜竖脊肌黄韧带 硬膜外隙硬脊膜硬膜下隙蛛网膜蛛网膜下隙(腰椎区域)此法优点: 增加了阻力对比 避开了叠瓦状的棘突,以及老年人骨化的韧带,The End,返回,返回,返回
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