炎症性肠病

炎症性肠病诊断与治疗,急救中心 桑栋栋,是一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病 包括溃疡性结肠炎（Ulcerative Colitis,UC）和克隆病（Crohns Disease，CD）。,炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease,IBD）,病因未明的直肠和结肠炎性病变病变限于大肠黏膜与黏膜下层,一.溃疡性结肠炎,缺乏金标准临床表现结肠镜检查病理组织学排除感染性及其他非感染性结肠炎,诊断标准,好发于青壮年，发病高峰20-49岁临床表现为持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在46周以上，肠外表现：皮肤、粘膜（脓皮病、结节性红斑）、关节（关节炎）、眼（巩膜外层眼、葡萄膜炎）和肝胆等肠外表现。并发症：大出血、穿孔、中毒性巨结肠及癌变,临床表现,病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。表现为： 粘膜血管纹理模糊、紊乱，充血、水肿、质脆、出血及脓性分泌物附着，常见粘膜粗糙，呈细颗粒状；病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡；慢性病变者可见结肠袋变浅、变钝或消失，假息肉及桥形粘膜等,结肠镜检查,活动期：炎性细胞浸润；粘膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生缓解期：慢性炎性细胞减少；粘膜表层糜烂，溃疡愈合,粘膜病理组织学,疾病评估,临床分型：初发型和慢性复发型病变范围：蒙特利尔分类 E1 直肠炎；E2 左半结肠炎（脾区以远）；E3 广泛性结肠炎（脾区以近）严重程度：活动期（轻、中、重度）和缓解期,诱导并维持临床缓解及粘膜愈合，防治并发症，改善患者生存质量。根据病情活动性的严重程度和病变累及范围制定治疗方案。,治疗目标,1.氨基水杨酸：包括柳氮磺胺吡啶和其他剂型（美沙拉嗪等），疗效无差别。2.对氨基水杨酸无效者，特别是病变较广泛者，可用口服全身作用激素（泼尼松0.751mg/kg.d）。,轻度UC,1.氨基水杨酸2.激素：足量氨基水杨酸治疗24周效果不佳应及时改用激素（泼尼松0.751mg/kg.d），达到症状缓解后开始逐渐减量至停药3.硫唑嘌呤类：用于激素无效或依赖者，亚裔常用剂量为1mg/kg.d，临床上UC治疗常将氨基水杨酸与硫唑嘌呤类合用4.英夫利西：IFX中国适应症：类风湿关节炎、强直性脊柱炎、克罗恩病 国外研究肯定其对常规治疗无效的UC同样有效 远端结肠炎（病变局限在直肠或直肠乙状结肠）治疗：局部应用美沙拉嗪栓剂、灌肠剂；局部应用激素；局部应用中药灌肠剂如锡类散。,中度UC,重度UC,1.一般治疗：补液，维持电解质平衡，输血，禁食水，肠外营养粪便培养排除肠道细菌感染避免结肠扩张（忌用止泻、抗胆碱能药、阿片类、NSAID）中毒症状明显者应用广谱抗生素2.静脉激素：氢化可的松 300-400mg/d 或 甲基泼尼松龙 40-60mg/d3.转换治疗：足量激素5天无效（排便频率、血便量、全身状况、体征、炎性指标）时开始 方案：环孢素/硫唑嘌呤，英夫利西，手术等,对象：除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制外均应维持治疗药物：1.氨基水杨酸2.硫唑嘌呤类3.英夫利西4.益生菌、中药疗程：氨基水杨酸3-5年或更长；硫唑嘌呤类及IFX未有共识,缓解期维持治疗,绝对指征：大出血、穿孔、癌变及疑为癌变相对指征：内科无效的重度UC，合并中毒性巨结肠内科无效；内科治疗效果不佳或不良反应严重影响生存质量,手术治疗,克罗恩病(Crohns disease，Crohn病，CD)是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。,二、克罗恩病（CD）,临床表现内镜、影像学病理组织学手术切除标本排除感染性及其他非感染性结肠炎,诊断标准,好发于青年，发病高峰18-35岁慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变（肛周脓肿、肛周瘘管），以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断,临床表现,可见节段性、非对称性的粘膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。无论结肠镜结果如何，均需明确小肠和上消化道的累及情况,内镜检查,可见多发性、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI可显示肠壁增厚、盆腔或腹腔脓肿等,影像学检查,可见裂隙状溃疡、结节病样肉芽肿、固有膜底部和粘膜下层淋巴细胞聚集，而隐窝结构正常，杯状细胞不减少，固有膜中量炎性细胞浸润及粘膜下层增宽,粘膜病理学检查,可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征。,手术切除标本,疾病活动严重程度,诱导缓解和维持缓解，防治并发症，改善患者生存质量。,治疗目标,1.戒烟2.营养支持：注意患者体重及BMI，铁、钙等物质及维生素的缺乏；重症患者可予肠外或肠内营养。,活动期治疗-一般治疗,轻度活动性CD的治疗氨基水杨酸类制剂：适用于结肠型、末段回肠型和回结肠型应使用美沙拉秦。口服布地奈德（局部作用于肠道的制剂）：病变局限在回肠末段、回盲部或升结肠者，布地奈德疗效优于美沙拉秦。用法：3 mg/次、3次/d口服，一般在812周临床缓解后改为3 mg/次、2次/d。对上述治疗无效的轻度活动性CD患者视为中度活动性CD，按中度活动性CD处理,活动期治疗-药物治疗,中度活动性CD的治疗激素：是治疗的首选。病变局限在回盲部者，为减少全身作用激素相关不良反应，可考虑布地奈德。 用法：泼尼松0.751mg/kg.d，达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5 mg，减至20 mg/d时每周减2.5 mg至停用激素与硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤（MTX）合用 ：激素无效或激素依赖时加用硫嘌呤类药物或MTX。生物制剂：IFX是我国目前惟一批准用于CD治疗的生物制剂。其他：氨基水杨酸类制剂对中度活动性CD疗效不明确。环丙沙星和甲硝唑仅用于有合并感染者。,活动期治疗-药物治疗,确定是否存在并发症：脓肿、肠梗阻、感染。全身作用激素：口服或静脉给药，剂量为相当于泼尼松0.751mg/kg.d。IFX：可在激素无效时应用。手术治疗：激素治疗无效者可考虑手术治疗。综合治疗：合并感染者予广谱抗菌药物或环丙沙星和（或）甲硝唑。视病情予输液、输血及输白蛋白、营养支持。,重度活动性CD的治疗,广泛性小肠病变（累计长度100 cm）的治疗：早期应用免疫抑制剂(AZA、6-MP、MTX) ，对病情重或复发者早期考虑予IFX。食管和胃十二指肠病变的治疗：加用质子泵抑制剂对改善症状有效 ；一般预后较差，宜早期应用免疫抑制剂，对病情重者早期考虑予IFX。,特殊部位CD的治疗,激素不应用于维持缓解。用于维持缓解的主要药物如下：1氨基水杨酸制剂：使用氨基水杨酸制剂诱导缓解后仍以氨基水杨酸制剂作为缓解期的维持治疗。2硫嘌呤类药物或MTX：AZA是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物。AZA不能耐受者可试换用6-MP。硫嘌呤类药物无效或不能耐受者，可考虑换用MTX。3IFX：使用IFX诱导缓解后应以IFX维持治疗。,药物诱导缓解后的维持治疗,1CD并发症（1）肠梗阻：炎症性狭窄引起的梗阻如药物治疗无效可考虑手术治疗。（2）腹腔脓肿：先行经皮脓肿引流及抗感染，必要时再行手术处理病变肠段115-116。（3）瘘管形成（4）急性穿孔：需急诊手术。（5）大出血：内科治疗（包括内镜止血）无效出血不止危及生命者，需急诊手术。（6）癌变。2内科治疗无效（1）