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文档简介

1安徽省实验动物许可证年检申请表（ ）年度填报单位（公章）：填报日期：安徽省科技厅 印制2填表说明1、单位名称、法定代表人应与许可证内容一致，如有变化，须同时办理变更手续。2、每一个许可证，应分别填写年检申请表。3、表格不够使用时，可另加附页。4、设施地点应详细具体，能注明楼号和层数的，应当注明。3单 位 名 称设 施 地 点许 可 证 号 适用范围法 定 代 表 人 联 系 人联 系 电 话 E-mail主要从业人员姓名 岗位证书编号 本年度人员参加培训情况持证上岗情况从业人员 情况年度体检情况设施类别 屏障环境和 IVC（ ）普通环境（ ） 设施面积(m2)屏障环境（不包括IVC）普通环境设施运行情况设施正常运行（ ）设施未正常运行（原因）：4动物名称及品系 级别 生产量(只/年)自用量(只/年)销售量(只/年)出售动物时，是否开具实验动物质量合格证明 是（ ）否（ ）使用饲料名称 级别 饲料来源单位名称使用量（吨/年）动物生产情况生产许可证单位填饲料使用情况5使用动物名称及品系 级别 动物来源单位名称 使用量(只/年)购买动物时，是否索取实验动物质量合格证明 是（ ）否（ ）是（）否（）使用饲料名称 级别 饲料来源单位名称 使用量(吨/年)动
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