糖尿病酮症酸中毒病人护理查房

一例关于糖尿病酮症酸中毒病人的护理查房,糖尿病科 秦影2018.7.,时间： 2018年7月 日地点： 华佗中医医院糖尿病科主持人： 王秋侠主讲人： 秦影参加人员：本科室护理人员,糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性并发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。,酮症酸中毒定义：,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）; 2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍; 3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现：,三多症状,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。,1.病史：患者，男，33岁。因口干多饮5天，加重伴恶心呕吐2天入院.呕吐物为胃内容物，未见咖啡色物质。既往否认有糖尿病、高血压等慢性病史，否认糖尿病家族史。入院时患者神志清楚，精神差，急性病容，痛苦表情，扶入病房，呼吸深快且有烂苹果气味。入院前在急诊科查急血糖为33.5mmol/ L ，于2018-6-24 02:13拟糖尿病收入我科。,典型病例：,2.查体 ： 体温36.5，呼吸24次/分，血压110/70mmHg，心率95次/分，节律整齐，双肺呼吸音清晰，未闻及啰音；腹壁柔软，无压痛及反跳痛,3.辅助检查（2018-6-24急查）,血常规：白细胞 13.6 109/L 中性84.3%？ 血生化：甘油三酯（9.54mmol/ L ) ？ 血糖（33.5mmol/L) 胆固醇（ 15.11mmol/L ）尿酸709umol/ L) ？ 血钠117.8mmol/L 血钾5.8mol/mL 二氧化碳测定3.40mmol/L 尿常规：尿糖:( + + )， 尿酮体:(+ + +)， 心电图示：窦性心律 ST变化？,实验室检查？,（2.5） 糖化血红蛋白163 mmol/ mol 血液结果：血糖（16.7 mmol/L ）甘油三酯7.18 mmol/ L) 胆固醇10.50 mmol/ L) 尿酸677 umol/ L) 尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ + +) （2.6）尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ + +) （2.8）尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ + ) . （2.9）血液结果：血糖（11 . 2 mmol/ L) 。 尿常规：尿糖:( + + ） 尿酮体:(+ ) （2.10）尿常规：尿糖:( + + +） 尿酮体:(+ +) 早上7:00 尿常规：尿糖:( + -） 尿酮体:(-) 晚上18.20 （2.11）血液结果：血糖（11 . 1 mmol/ L)甘油三酯7.18 mmol/ L)白细胞 3.5 中性56.4% 。,中医辨证及证属,患者嗜食辛辣，醇酒厚味，情志郁结，血行不畅，血瘀凝滞，血脉瘀滞发为本病。治法：滋阴补血 益气健脾证属：津伤燥热夹瘀,诊断治疗要点西医：1.糖尿病（分型待定） 2.糖尿病酮症酸中毒（DKA） 3.糖尿病肾病？ 4.高钾血症 5.低钠血症中医：消渴 （津伤燥热夹瘀）治疗：西医:控制血糖纠酮，补液，改善微循环等治疗。 中医：予以参麦养阴益气 丹参活血化瘀,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；2.营养失调与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关3.体液不足与血糖升高.恶心，呕吐有关4.活动无耐力与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有5.感染与疾病导致胃肠道功能紊乱有关6.知识缺乏与缺乏糖尿病相关知识有关7.有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关；8.水电解质和酸碱平衡失调与患者恶心呕吐有关9.焦虑与糖尿病是慢性病担心疾病预后有关 10.潜在并发症：高渗性昏迷,护理诊断：低效型呼吸形态（深大呼吸） 与酮症酸中毒有关；护理目标：呼吸正常无烂苹果味护理措施： 1.将患者安置在安静病房,卧床休息,吸氧,专人守护. 2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3.遵医嘱应用抗生素,控制胃肠道道感染,消除诱因. 4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 5.测定脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6.观察意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 护理评价：6-25呼吸平稳。 6-27呼吸无烂苹果味。,护理诊断：营养失调 与胰岛素分泌或作用缺陷引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱有关护理目标：多饮、口干得到控制，体重能维持在理想范围内护理措施： 1.饮食指导：根据身高，体重计算每天总热量2010千卡 （6.7）按1/5,2/5,2/5分配至早、中、晚3餐中，或采用少食多餐的方法，将一天的热量分配5-6餐。 2.运动指导：解释运动的重要性。运动的时间从第一口饭算起餐后1小时左右，运动强度和频率为每周3-5次，每次30分钟，自我感觉周身发热，微微出汗为宜。建议运动脉率=170-年龄。 3.监测血糖，关注空腹及餐后血糖变化。空腹血糖莫过七，餐后血糖莫过十，糖化蛋白三月查，切记不要超过七。 4.监测体重变化，每周定期测量体重一次。 5.遵医嘱予穴位贴敷，耳穴埋豆改善多饮口干症状。护理评价：6-25主诉口干多饮，无呕吐，乏力好转。 6-26主诉口干多饮。 6-28口干多饮好转， 能按要求进食。 7-1无 口干多饮 ，体重无明显变化。,护理诊断：体液不足 与血糖升高.恶心，呕吐有关护理目标：口渴缓解.四肢温暖，皮肤弹性正常护理措施： 1开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保胰岛素和液体的输入。 2.鼓励病人主动饮水,特别是发生呕吐.严重感染时应保证足够的水分。 3.严密观察血压，脉搏，尿量，积极补充体液及电解质，维持有效循环血量。 4.观察高血糖症状：口干，多饮，多食，多尿有无改善。 5.观察患者精神状态有无改善。 6.遵医嘱予穴位按摩缓解双下肢冷的症状，取穴足三里、阳陵穴、三阴交、涌泉穴。 7.遵医嘱予中药足浴改善双下肢冷的症状。护理评价：7-1双下肢乏力的症状改善，无口渴，皮肤弹性正常。,护理诊断：活动无耐力 与严重代谢紊乱.蛋白质分解增加有关护理目标：病人表示活动时能够耐受，无乏力症状护理措施： 1.积极补液和控制血糖,纠正代谢紊乱。 2.把病人经常使用的物品放在其伸手可及处。 3.必要时协助病人自理。 4.给予心理支持和鼓励。护理评价：6-28可以活动半小时 7-1精神可，无乏力症状,护理诊断：感染 与疾病导致胃肠道功能紊乱有关护理目标：患者能掌握预防感染加重的措施，血象恢复正常护理措施： 1.遵医嘱予抗生素治疗。 2.严格执行无菌技术操作。 3.保持良好的环境，定时通风。 4.指导患者皮肤及保健的相关知识。 5.保持口腔卫生，按时刷牙，定期检查牙齿。 6.嘱病人戒烟、禁酒。护理评价：患者2.11出院时掌握预防感染的措施，白细胞正常,护理诊断：知识缺乏 与缺乏糖尿病相关知识而且治疗方案复杂有关护理目标：病人和家属了解糖尿病知识.治疗方案.有学习相关知识的强烈愿望护理措施： 1.解释糖尿病的定义,临床表现及其并发症。 2.讲明糖尿病是一种慢性疾病,能通过饮食.胰岛素.锻炼得以控制。 3.鼓励病人独立进行血糖监测和胰岛素注射。 4.示范正确注射胰岛素的方法.说明需要经常变换注射部位。 5.识别低血糖和高血糖症状及处理方法。 6.提供有关糖尿病知识的书面材料。 7.讨论酮症酸中毒的诱因.临床表现.护理评价：6-30患者和家属掌握糖尿病的临床表现及应急措施,护理诊断：有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关；护理目标：患者无低血糖表现护理措施： 1.密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。 2.酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。 3.为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。护理评价：住院期间7-5早餐后血糖3.8mmol/L出现低血糖表现,于注射胰岛素后进食少有关，7-9出院时血糖 mmol/L,护理诊断：水电解质和酸碱平衡失调 与患者恶心呕吐有关护理目标：一周内患者水电解质紊乱得到纠正护理措施： 1.遵医嘱予补液，补充电解质治疗 2.密切监测电解质酸碱平衡的变化 3.患者呕吐后，及时清除呕吐物，协助漱口，以促进舒适和食欲。 护理评价：6-25复查生化4血钾、血钠、血钙、CO2均正常。？,护理诊断：焦虑 与糖尿病是慢性病担心疾病预后有关护理目标：患者住院期间焦虑感减轻，能说出疾病发生发展的原因护理措施： 1.向病人讲解糖尿病发生的原因，发展及转归。 2.介绍病区环境，医疗水平，病室室友，治疗好转的病例，消除陌生感。 3.鼓励患者说出引起焦虑的原因 4.心理护理及健康教育，向患者及家属介绍疾病注意事项，获得患者家属的理解支持与配合建立战胜疾病的信心。 护理评价：7-9出院时焦虑症状减轻,护理诊断：潜在并发症：高渗性昏迷护理目标：患者住院期间不发生高渗性昏迷护理措施： 1.为病人提供整齐，安静舒适安全的住院环境。 2.遵医嘱予大量补液。补充能量，降血糖治疗。 3.遵医嘱使用胰岛素，严格控制剂量。 4.告知患者及家属胰岛素输入的意义及方法，不要随意调节胰岛素的速度。 5.密切观察血糖，肾功能。电解质，血。尿常规的变化，发现异常及时汇报医生。 6.密切观察病情及生命体征的变化，注意是否出现高渗性昏迷等症状。 护理评价：6-247-9住院期间神志清楚未发生高渗性昏迷,健康宣教,依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水泡脚，如有不适，及时就医。,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,4.提问：糖尿病酮症酸中毒(DKA)早期临