2016合理应用抗生素

合理应用抗生素,巨野大元医院 李玉,抗菌药物,病原体,患者,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,抗菌活性组织浓度毒副作用PK/PD,抗菌药物合理使用,药效评估,最小抑菌浓度(MIC)：能够抑制细菌生长、繁殖的最低浓度。最小杀菌浓度(MBC)：在体外试验中，抗菌药物能使活菌生长减少99%以上的最小浓度。药时曲线：血药浓度-时间曲线，指血药浓度随时间变化的动态过程。药时曲线下面积(AUC):代表药物的生物利用度（药物在人体内被吸收利用的程度），AUC大，则生物利用度高，反之则低。胞内浓度（喹诺酮类、大环内酯类、林可霉素）组织浓度药物后效作用（喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖苷类）,抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数,关键是维持药物浓度高于MIC的时间,抗感染药物中以抗菌药物为主。抗菌药物系具有杀菌或抑菌活性，主要供全身（部分也可用于局部）的各种抗生素和化学合成的药物，其中，抗生素仅指对某些微生物有杀菌或抑菌作用的微生物产物及抗生素的半合成衍生物。,一、内酰胺类抗生素,此类系指化学结构式中具有内酰胺环的一大类抗生素，具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。但目前细菌耐药问题突出。,1.青霉素类,由青霉菌分泌物中分离而得的杀菌剂。主要用于：1）链球菌感染 2）流行性脑膜炎 3）梅毒。不用于金葡菌、表皮葡萄球菌，因普遍耐药。青霉素不作鞘内给药-青霉素脑病，抽搐。婴幼儿不主张肌肉给药-侵入坐骨神经，瘫痪。,耐酶青霉素的特点：,仅此类耐受青霉素酶。窄谱。限用于产青霉素酶的金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌感染。,耐酶青霉素类药物间比较,广谱青霉素,1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（阿莫西林）特点：广谱、不耐酶，对铜绿假单胞菌多重耐药的鲍曼不动杆菌无效。氨苄青霉素：作用：流感嗜血杆菌、肠球菌。舒氨西林（氨苄+舒巴坦）： 对多重耐药的不动杆菌有效，治疗轻度感染。 用于新生儿，毒副反应小，流感嗜血杆菌感染较多。 新生儿菌血症易到达颅内，此药脑脊液浓度高。 婴幼儿的中毒性痢疾。,羟氨苄青霉素（阿莫西林），比氨苄强4倍。治疗3个“慢”：慢支、慢性胆囊炎、慢性尿路感染。对幽门螺杆菌有效，治疗胃溃疡。羟氨苄青霉素+克拉维酸-治疗中等度感染。,2）抗假单胞菌青霉素类,羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林和呋苄青霉素（阿洛西林、美洛西林）特点：广谱、不耐酶、对铜绿假单胞菌有效。 抗菌活性以氧哌嗪青霉素最强。 替卡西林+克拉维酸治疗耐泰能的嗜麦芽窄食单 胞菌。,表 哌拉西林与替卡西林的比较,2.头孢菌素类,头孢菌素类(Cephalisporins)是以冠头孢菌培养得到的天然头孢菌素C为原料，经半合成后得到的一类抗生素。都能耐青霉素酶，过敏反应少，对金葡菌有效。共4代，针对不同细菌其抗菌活性均有差异。,头孢菌素的分代及其抗菌活性的比较,表 第一代头孢菌素,第二代头孢,比第一代抗菌谱广。抗G+耐药葡萄球菌作用次于第一代，但对G-作用更强。头孢呋辛：对肠杆菌科抗菌良好，对细菌的-内酰胺酶及其稳定，几无肾毒性，能透过血脑屏障。头孢孟多：干扰血小板功能和VitK代谢，引起出血。,第三代头孢,第四代头孢菌素,对G-菌，超过头孢他啶的2-4倍，尤其对铜绿假单胞菌。对G+比第三代强。毒性比第三代低。对厌氧菌无作用，不干扰菌群。,表 各代头孢菌素抗菌活性比较,粪肠球菌,多为耐药菌。头孢菌素和粪肠球菌的青霉素结合蛋白的靶位无亲和力。哌拉西林、氨苄西林、阿莫西林、头孢硫脒、万古霉素（最好）。,头霉素类,头孢美唑、头孢西丁、头孢替坦等。抗菌谱与第二代头孢相似，和第二代不同处在于对厌氧菌有作用。头孢米诺为第三代头霉素，类似第三代头孢。对ESBLs稳定，对产此酶的大肠杆菌、克雷伯氏菌有作用。,单环菌素类（单环-内酰胺类）,氨曲南（Aztreonan)抗菌谱窄，仅对G-菌有效，对多重耐药的铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌有效，对淋球菌有效。对大肠杆菌作用类似第三代头孢。由于化学结构不同，与其他-内酰胺类抗生素无交叉过敏反应。可以用于小儿中毒性痢疾，肾毒性小，可通过血脑屏障。,-内酰胺酶抑制剂与含酶抑制剂的复合抗生素,-内酰胺酶抑制剂主要包括：克拉维酸（clavulanic acid )、舒巴坦（sulbactam)和他（三）唑巴坦（tazobactam)。他唑巴坦抑酶作用最强，可抑制青霉素酶、头孢菌素酶、ESBLs，对AmpC酶无效，头孢吡肟对AmpC有效。他唑巴坦和舒巴坦可透入脑脊液。,常用药物诱酶能力大小,碳青霉烯类,亚胺培南（Imipenem)、美罗培南（Meropenem)、帕尼培南（Panipenem)、比阿培南（ ）。特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对G+、G-、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌（ESBLs、AmpC）及产-内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。亚胺培南可被肾去氢肽酶-I所水解灭活，需与等量西司他丁合用，同时可减轻肾毒性。美罗培南、比阿培南可单独应用。较易引起二重感染。,表 几种强有力广谱抗菌药物的比较,喹诺酮类抗菌药分类,抗菌谱广少见的严重毒副作用不停地被临床撤销应用,喹诺酮类药物的抗菌作用比较,1）肠杆菌科：大肠埃希菌、变形杆菌、肠杆菌、摩根菌、克雷伯菌2）0无抗菌活性，1抗菌活性弱，2抗菌活性中等，3抗菌活性强3）+-作用微弱，+有作用，+强作用,第三代氟喹诺酮类药物,代表药：司帕沙星、加替沙星加强了对胞内病原体（TB、衣原体、支原体等），并对G+和厌氧菌作用比环丙沙星强。半衰期延长。,第四代喹诺酮,莫西沙星，T1/2为4-5h对G-杆菌（不动杆菌、假单胞菌）活性与环丙沙星相似或略优。对甲氧西林敏感性和耐药性金葡菌（MSSA、MRSA）、肠球菌作用更强。对其它非典型病原体具有良好作用。,喹诺酮：安全性与耐受性,中枢：眩晕、失眠、中风、头痛心脏: QT间期延长胃肠道：恶心、腹泻皮肤：光毒性、潮红、剥脱性皮炎跟腱：跟腱炎、跟腱断裂内分泌：血糖升高,用药注意事项,禁用于孕妇、哺乳期妇女不宜常规用于16岁以下不宜用于CNS疾病患者，尤其有癫痫者避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用不宜与阿的瓶和H2受体阻滞剂同用不宜与制酸剂同用,喹诺酮类与第二、三代头孢菌素的比较,大环内酯类,新品种有阿齐、克拉、罗红、地红、罗地等。优点：口服吸收完全，不受胃酸影响 血药及组织浓度增高 T1/2长 主要抗G+加强，对衣原体、支原体、非结核分 枝杆菌和弓形体作用强，淋球菌（阿齐）。 副作用小,新大环内酯类药物比较,氨基苷类药物,放在第二线联合用药+-内酰胺类药病原体对所有药均耐药，仅对氨基苷类敏感。,氨基苷类药物的毒性比较,糖肽类抗生素,1.万古霉素（Vancomycin）去甲万古酶素（Norvncomycin)对各种G+球菌、MRSA、MRSE多重耐药菌有效。国外耐万古金葡菌，耐万古的肠球菌和表皮葡萄球菌。能进入胎儿体内，不易进入房水与CSF中，脑膜有炎症时药物渗透性增加。控制使用药物。,不良反应与预防,不良反应：1）耳毒性（耳鸣至耳聋） 2）肾毒性（损伤肾小管） 3）变态反应如药物热、皮疹、瘙痒、红人综 合征。 4）其他：血栓性静脉炎，口腔异味，粒细胞减 少等。 预防：1）密切观察。2）监测血药浓度。3）静脉给药，滴注1小时以上。4）药物疗程不超过10-14天。,2.替考拉宁 结构类似万古霉素，T1/2长（47小时）。 万古对葡萄球菌作用比替考强，而替考对 某些肠球菌有更大活性。 副作用小。,林可霉素和克林霉素,抗菌谱：G+需氧菌，G-厌氧菌。在骨骼浓度高。在妇科盆腔感染，主要是厌氧菌。副作用一过性转氨酶高，心律不齐，妊娠期禁用，伪膜性肠炎发生，用0.6，q8h。,磷霉素,广谱，对G+、G-,铜绿、不动杆菌、沙雷氏菌，12g/日，4g/8h。毒性小，可透过CSF90%，肝肾副作用小。与其它药物无交叉过敏。可破坏细菌细胞壁，在胞内形成高浓度，使外模破裂，联合用药。先用