ICU病房医院感染管理与控制 ppt课件

E-mial:手机公室复习题1.ICU住院患者医院感染危险因素?2.标准预防的概念与原则3.MRSA耐药菌患者接触隔离措施?,1,ICU病房医院感染管理与控制,2,主要内容,ICU病房住院患者医院感染现状 医院感染管理与控制措施 ICU医院感染控制质量评价标准,3,一、ICU病房住院患者医院感染现状,4,1、ICU病房是医院感染发病率最高的科室,吴安华等报道，ICU病房医院感染现患率为38.71%，居所有科室之首。（湖南湘雅医院是全国医院感染培训基地）ICU患者医院感染发生率为36.92%，感染例次率为47.67%。,5,2、ICU患者医院感染发生部位,医院感染发生部位： 下呼吸道感染（65.09%） 泌尿道感染（9.88%） 血管相关感染（7.57%） 消化道感染（5.60%） 手术切口感染（5.49%） 上呼吸道感染（2.96%） 其他部位感染（3.40%）,6,3、ICU病房医院感染的危险因素,国内外普遍采用Freeman的分类方法，将医院感染的危险因素分为：患者因素和医源性因素。,7,3、ICU病房医院感染的危险因素,（1）患者因素 疾病的严重程度：疾病的严重程度按病情分为A、B、C、D、E五级，病情在C级以上的患者应列为ICU的重点监控对象，下表为不同病情分级医院感染率的比较：,8,3、ICU病房医院感染的危险因素,年龄：ICU老年患者为院内感染的高发人群，下表是老年患者不同年龄阶段的感染率比较。,9,3、ICU病房医院感染的危险因素,性别：男性患者医院感染发生率高于女性患者，见下表,10,3、ICU病房医院感染的危险因素,基础疾病：伴有糖尿病、高血压等基础疾病的患者易发生医院感染，下表是基础疾病数量与医院感染的关系。,11,3、ICU病房医院感染的危险因素,住院时间：医院感染与住院时间呈正相关，下表是医院感染与住院时间之间的关系。,12,3、ICU病房医院感染的危险因素,疾病种类：复合外伤、肺部感染和脑血管病的住院患者医院感染率比未患该病的患者医院感染发生率高，见表格“医院感染与疾病种类的关系.doc”。,13,3、ICU病房医院感染的危险因素,（2）医源性危险因素 使用免疫抑制剂：使用免疫抑制剂的患者抵抗力下降，医院感染发生率明显高于未使用者，见下表：,14,侵袭性操作：气管切开、气管插管、使用呼吸机、泌尿道插管和动静脉插管,15,3、ICU病房医院感染的危险因素,医院感染危险因素,性别,年龄,住院天数,疾病种类,病情分级,基础疾病数量,侵袭性操作,使用免疫抑制剂,16,4、ICU患者医院感染病原菌,革兰氏阴性菌为主，占71.79%（铜绿假单胞菌占据首位，其次为鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌）。革兰氏阳性菌，占17.86%（金黄色葡萄球菌居首位，其次为溶血性链球菌和表皮葡萄球菌）。真菌，占10.35%（白色念珠菌占据首位，其次为热带念珠菌和白假丝酵母菌）。,17,二、医院感染管理与控制措施,18,医院感染管理与控制措施,有关研究表明，1/3的医院感染是可以预防和控制的。世界卫生组织（WHO）向全球推荐了五类措施，包括： 清洁、消毒与灭菌 隔离技术 无菌操作 合理使用抗菌药物 监测并通过监测进行感染控制的效果评价。,19,（一）清洁、消毒与灭菌,清洁、消毒与灭菌是清除病原微生物，切断外源性传播途径的主要手段(如果这一措施落实不到位，容易引起医院感染的流行与暴发，19世纪初期发生的产褥热就是典型的例子）。 清洁是消毒的第一步，也是最关键的一步。,20,（一）清洁、消毒与灭菌,1、基本原则必须遵守消毒灭菌原则：进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，接触完整皮肤黏膜的器具和用品必须消毒；用过的医疗器材和物品，应先去除污染，彻底清洗干净后再消毒或灭菌；各种诊疗器械、器具和物品使用后应终末清洁消毒，使用中应定期清洁消毒，污染时随时清洁消毒；所有医疗器械在检修前应先经消毒处理；应根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌，首选物理消毒灭菌方法。,21,22,（一）清洁、消毒与灭菌,2、手频繁接触的各种仪器表面（如：呼吸机操作面板、监护仪面板、微量注射泵、输液泵等）应使用消毒剂擦拭，每日不少于2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班不少于1次；呼吸机外壳、监护仪外壳等非手频繁接触的各种仪器表面应使用消毒剂擦拭，每日不少于1次。,23,（一）清洁、消毒与灭菌,3、听诊器、血压计、电筒等诊疗器械、器具和物品，应一床一套，应使用消毒剂擦拭，每日至少1次。4、经接触传播、空气传播和飞沫传播的感染性疾病患者使用的器械用消毒剂擦拭，每日至少2次；有多重耐药菌等医院感染暴发或流行时，每班至少1次；护士站台面、病历夹、电话按键、电脑键盘、鼠标等应每日擦拭清洁消毒至少2次。,24,1、标准预防（1）标准预防的概念：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗水）具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物品，必须采取预防措施。 （2）基本原则： 认定所有血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗水）、破损的皮肤和黏膜都可能带有可被传染的感染源，需防止血源性疾病和非血源性疾病的传播。 适用于所有机构内的所有患者（疑有或确认有感染的患者） 目的在于预防感染源在医务人员和患者之间的传播，强调双向防护（患者医务人员）（SARS) 。 根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。,25,26,（二）标准预防与手卫生,（3）标准预防措施：手卫生：尽量避免接触患者周围的物品表面，并遵循医务人员手卫生基本原则个人防护装备：使用应遵循各装备标准操作规程 使用原则： 预期可能接触到血液或体液时，需穿戴个人防护装备 离开患者的房间或区域前脱掉并丢弃个人防护装备（放入黄色医疗废物袋中） 脱掉或丢弃个人防护装备过程中应避免污染自身与周围物品表面,27,手卫生,手卫生：为医务人员洗手、手卫生消毒和外科手消毒的总称。做好手卫生可以减少2025%甚至更高比例的医院感染（2009年卫生部颁布了手卫生指南）。手卫生基本要求：要有足量和合格的洗手设施；有六步洗手法的示意图 ；备有合格的快速手消毒剂。,28,手卫生之父：19世纪著名的匈牙利学者塞姆尔维斯（ Semmelweis ）医生，发明了漂白粉洗手法，有效降低了产辱热的发生，挽救了产妇的生命。,Ignaz Philipp Semmelweis,29,患者的预后与恰当的手部卫生有关,30,手卫生,1手卫生应遵循的原则（1）基本要求手部指甲长度不应超过指尖；手部不应戴戒指等装饰物；手部不应戴人工指甲、涂抹指甲油等指甲装饰物。,31,手卫生,（2）洗手、卫生手消毒应遵循的原则手部有可见污染时，应洗手；手部证实或怀疑被可能形成孢子的微生物污染时，如艰难梭菌、炭疽杆菌等，应洗手；如厕之后，应洗手；其他情况应首选卫生手消毒（节约时间）。,32,手卫生,25个重要的手卫生指征接触患者前（before touching a patient)（加强监督）进行清洁（无菌）操作前（before a clean (aseptic) procedure)（加强监督）接触体液后（after body fluid exposure risk)接触患者后（after touching a patient)接触患者周围环境后（after touching patient surrounding） 注意：戴手套不能取代手卫生。若符合上述手卫生指征且需要戴手套时，则戴手套前和脱手套后，仍需执行手卫生,33,手卫生,3手卫生促进策略确保洗手液、一次性纸巾、速干手消毒剂等手卫生用品的充足供应（我院全部敞开供应，病人和家属免费使用手消毒剂）。医务人员明确手卫生的意义、方法和指征。对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。鼓励探视者和医务人员合作，共同促进医疗机构的手卫生。,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,手卫生,4医务人员洗手标准操作规程：设施：流动水； 非手接触式水龙头开关； 洗手液； 一次性干手纸巾或可重复洗涤消毒的小毛巾（烘手机？）方法：六步洗手法,52,手卫生,5医务人员卫生手消毒标准操作规程：设施：速干手消毒剂 应符合国家有关规定 宜含有护肤成分，无异味、无刺激性等 宜使用一次性包装 应方便医务人员在医疗护理点取用（护士站，病历车，病区走廊）方法： 取液：取足量速干手消毒剂于掌心 涂抹：涂抹双手，确保完全覆盖所有皮肤 揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。,53,（三）隔离技术,隔离技术，是避免院内交叉感染和保护医务人员的重要措施。目前，鉴于耐药菌的广泛流行，耐药菌的隔离技术尤为重要。,54,55,隔离技术-ICU病房耐药菌感染隔离措施一览表,56,（四）无菌操作,对患者进行各种有创性操作时，必须严格遵守无菌技术，如气管切开、动静脉插管、插尿管、吸痰、无菌换药等。,57,58,（五）抗菌药物合理应用的管理,我国的医院普遍存在抗生素使用不当的现象。（卫生部颁布了抗生素应用指南，检查细则等法律法规，去年在31个省市、自治区进行大型检查督导工作，并把检查结果公布和排名，如果我们现在不治理抗生素，几年后就没有抗生素可用，抗生素应用管理办法8月1日实施） 在全世界范围内都存在耐药菌株的发生，在ICU病房尤为突出。（全世界医务人员都在关注耐药菌进展） ICU病房应建立本科室抗菌药物治疗和预防性应用的相关制度，合理使用抗菌药物。,59,60,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,住院患者医院感染情况监测抗菌药物临床应用监测 病原菌耐药性监测 环境卫生学监测 消毒灭菌效果监测,61,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,1. 住院患者医院感染情况监测：监测内容：姓名、性别、年龄、疾病诊断、住院天数、疾病转归、感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染危险因素（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、放射治疗、免疫抑制剂等）及相关性等了解医院感染发生率，分析医院感染危险因素，根据危险因素制定相应的干预措施，并对干预措施进行效果评价,62,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,2. 抗菌药物临床应用监测目的：对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的目的。监测内容：抗菌药物联合应用情况、预防性用药是否合理，抗菌药物应用时间等。对抗菌药物使用情况的调查结果及时进行总结和反馈，对抗菌药物在临床应用中存在的问题，提出解决方法，实施后再进行评价。,63,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,3. 病原菌耐药性监测医院应建立合格的临床微生物实验室，规范地进行病原学检查和药敏试验；临床医生在感染性疾病诊断和治疗过程中，在使用抗菌药物之前，及时采集合格的标本进行病原学检查及药敏试验，提高病原标本的送检率；收到病原学检查结果后，要根据药敏试验结果，合理选用或调整抗菌药物；医院感染管理部门负责对病原学检查及细菌耐药结果进行统计，并定期对抗菌药物的敏感、耐药情况进行总结分析；,64,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,加强对多重耐药菌，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCoN），耐万古霉素的肠球菌（VRE）、多重耐药G-杆菌以及真菌的监测，预防和控制多重耐药菌的传播。,65,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,4. 环境卫生学监测每月对空气，物体表面，医务人员手进行细菌监测；当怀疑有医院感染流行或暴发趋势时，应对环境卫生进行相关监测，以达到查找感染源的目的。,66,（六）ICU病房医院感染监测与效果评价,5. 消毒灭菌效果监测： 每日对使用中消毒剂和灭菌剂进行有效浓度的监测（如键之素，万福金安和酸性氧化电位水等)；当怀疑流行或暴发与消毒剂或灭菌剂有关时应进行生物监测，直至监测结果符合要求(如深圳妇儿医院发生的手术切口感染事件）；如果医院感染疾病监测发现医院感染流行或暴发与医疗用品的消毒、灭菌有关或消毒灭菌方法不正确时，应及时进行医疗器械消毒、灭菌效果的监测。（如高压锅生物监测、无菌物品监测）,67,深圳妇儿医院感染暴发事件,1998年4月至7月间，深圳市妇儿医院因医务人员误将未标明浓度的1.73%GX强化戊二醛消毒剂，当作20%的浓度进行稀释用于浸泡手术器械，致使166人分别在剖腹产、妇科、儿科等手术中感染了非结核分枝杆菌中的龟分枝杆菌脓肿亚种，感染率达66%，感染者中年龄最大的50岁,最小的仅1岁半,绝大部分是二三十岁的育龄妇女,感染导致手术切口久治不愈，接受打针吃药、清创、手术等治疗长达半年以上，身心遭受极大伤害。这次感染事件通过互联网曝光，给国家造成极坏的影响，给医院造成直接损失2-3个亿，间接损失6-7个亿，医院基本处于关门状态（如果按照常规进行消毒剂监测，如果做好三查七对工作，此事件可以避免）,68,（七）医院感染流行和暴发的报告与控制,1. 医院感染流行和暴发的报告科室应该有发现医院感染流行或暴发的预警方案，制定调查医院感染流行或暴发的控制预案。医院应将感染监测信息报告质量纳入医疗质量管理考核体系，确保医院感染监测信息报告及时有效(通过医院感染上报软件实现）；科室应有专门的监测医生和监测护士，确保医院感染监测工作有序开展；发生医院感染暴发事件应立即报告医院感染管理部门及上级主管部门。,69,70,71,（七）医院感染流行和暴发的报告与控制,2. 医院感染流行和暴发的控制预案： 发生医院感染暴发事件时，应积极进行流行病学调查，分析可能的传播环节并采取相应的预防控制措施，主要包括：（1）初步定义和确定病例：确切定义感染病例，便于后期流行病学调查；（2）制定控制措施：在流行病学调查的同时制定和组织实施有效的控制措施，并通知相关部门予以落实，包括为患者进行适当治疗、必要时将患者隔离甚至暂停接受其他新患者、随时调查监测新发感染病例等；,72,（七）医院感染流行和暴发的报告与控制,（3）标本收集及流行病学调查：对感染患者、接触者、可疑感染源及环境物品等进行病原学检查，对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查；（4）控制措施的执行和效果评估：采取措施后，应监测感染发生情况，观察有无新发病例出现，评估措施的有效性；（5）书写调查报告，总结经验，制定防范措施。,73,（八）医务人员的职业保护,医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 医务人员预防医院感染职业卫生安全防护措施包括： 执行标准预防(是最基本和最关键的措施）。 正确使用个人防护用具（N95口罩、防护面罩和防护服，注意不要过度使用）。 根据传播途径不同，接触病人时，应采取不同的隔离措施（空气传播、飞沫传播和接触传播）。 医务人员锐器伤的处理措施。,74,（八）医务人员的职业保护,1.传播途径不同的病人，应采取不同的隔离措施（1）经过空气传播的疾病： 应将患者安置于负压病房 当负压病房不足时，应尽快将患者转送至有条件的医疗机构（济南市传染病医院和山东省胸科医院） 应尽可能安排具有特异性免疫的医务人员进入病房,75,（八）医务人员的职业保护,（2）经过飞沫传播的疾病 应将患者安置于单人病房 进入病房或分隔间应戴口罩 针对疑似或确诊SARS、禽流感或流感大流行的患者应遵循最新感染控制指南,76,（八）医务人员的职业保护,（3）经过接触传播的疾病 应将患者安置于单人病房，并做好隔离标识 不论是接触患者完整的皮肤或环境表面，例如：医疗设备、床栏杆，都应在进入房间或分隔间时戴手套 进入病房或分隔间时应穿隔离衣，并于离开患者医疗环境前脱隔离衣及执行手卫生 脱隔离衣后，应确保衣服及皮肤不接触污染的环境表面 遵循标准预防的原则处理相关医疗装置和仪器设备,77,（八）医务人员的职业保护,2.医务人员锐器伤的处理措施。（1）局部处理措施 尽可能使损伤的血液流出，用肥皂水和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压； 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒剂，如75%的乙醇、安尔碘或碘伏进行消毒； 对于黏膜暴露者，用生理盐水反复冲洗污染的黏膜，直至冲洗干净；,78,（八）医务人员的职业保护,（2）报告：首先报告病房护士长和科主任，再报告医院感染管理部门并填写“职业暴露个案登记表”，部门负责人签字后送交主管部门进行预防接种等处理；（3）评估和预防：主管部门接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24h内采取预防措施，如接种免疫球蛋白或乙肝疫苗、进行抗体检查等；（4）随访和咨询：主管部门督促暴露当事人按时接种疫苗并配合医生进行定期监测随访，为当事人提供心理咨询等。,79,80,（九）重点部位医院感染的预防,呼吸机相关性肺炎的发生与有创呼吸机的应用密切相关 沁尿道感染与留置导尿管密切相关 导管相关血流医院感染：与静脉导管的留置密切相关。,81,（九）重点部位医院感染的预防,1. 呼吸机相关性肺炎的预防 （1）严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气 （2）如要插管，尽量使用经口的气管插管 （3）有建议保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上 （4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前后，医务人员应做好手卫生 （5）呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换 （6）每日评估是否撤机和拔管，减少插管天数,82,呼吸机相关性肺炎与使用天数呈正相关,83,（九）重点部位医院感染的预防,2.导尿管相关尿路感染的预防（1）插管前： 严格掌握留置导尿管的适应症，应避免不必要的留置导尿； 仔细检查无菌导尿包； 根据年龄、性别及尿道情况选择合适的导尿管。（2）插管时： 按照程序对尿道口及其周围皮肤黏膜进行消毒； 插管过程中，严格执行无菌操作，动作要轻柔，避免尿道黏膜损伤。,84,（九）重点部位医院感染的预防,（3）插管后： 保持尿道口清洁，注意保护导管； 长期留置导尿管患者，不提倡频繁更换导尿管（建议更换频率：导尿管1次/ 2周，尿袋2次/周，精密集尿袋1次/周）； 应每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。,85,留置导尿管时间与泌尿系相关感染,86,（九）重点部位医院感染的预防,3. 导管相关血流感染的预防（1）置管时：深静脉置管时应遵守最大限度的无菌屏障要求；权衡利弊后选择合适的穿刺点：成人应首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉（研究表明股静脉的感染率明显高于锁骨下静脉）； 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。,87,（九）重点部位医院感染的预防,（2）插管后应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选用无菌纱布；应定期更换穿刺点覆盖的敷料（无菌纱布2天，专用贴膜7天）；接触导管接口或更换敷料时，应进行严格的手卫生；保持三通锁闭清洁，并注意保护导管；怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防感染而定期更换导管；应每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。,88,动静脉置管时间与血流相关感染,89,三、ICU医院感染控制质量评价标准,90,三、ICU医院感染控制质量评价标准,评价标准 1ICU建筑布局与设施管理 2ICU环境管理符合要求 3. ICU人员管理,91,（一）ICU建筑布局与设施管理,1、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；2、放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活用房区域等，应相对独立；3、气流组织：应具备良好的通风条件；4、有合理的人员和物品流程，有条件的医院可以设置不同的进出通道；,92,（一）ICU建筑布局与设施管理,5、医疗区域： （1）设置病床数量不宜过多，以812张为宜； （2）每张病床使用面积不少于9.5m2，床间距1m，单间病房使用面积 18m2； （3）温度应维持在2225。C，湿度应维持在50%60%,93,（一）ICU建筑布局与设施管理,6、手卫生设施 （1）应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头开关、洗手液、干手纸； （2）洗手设施，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套； （3）每张病床均应配备卫生手消毒剂。,94,（二）ICU环境管理,1、基本要求（1）污染的环境，应先去污染，彻底清洁，再消毒；（2）清洁工具应标识清楚、分区使用，使用后清洁、消毒、晾干、分类放置；（3）清洗消毒人员应接受消毒