风湿性疾病的实验检测及诊断ppt课件

诚挚欢迎大家参加,这次年会和学习斑,1,2,风湿性疾病的实验检测 及诊断标准,3,风湿病是临床常见病，多发病之一，但又是一门新兴科学、边缘科学、狭缝科学。在一些发达国家，在我国的某些大城市，随着生物化学、免疫学、免疫组织化学及分子生物学的快速进展，对风湿病的诊断和治疗取得了显著成效。但在一般城市或基层医疗单位，对该类疾病尚缺乏足够认识。本文旨在对当今某些有诊断意义的实验检测项目作一简要介绍，对一些常见病的诊断标准进行归纳，以供同行参考。,4,抗 核 抗 体,5,抗 核 抗 体 在自身免疫性疾病中，细胞核常成为免疫反应的重要靶子。细胞核的核膜、核内染色质、非组蛋白、核糖核酸和相关蛋白质构成的各种核糖蛋白粒子等都可成为自身免疫反应攻击的靶子。迄今已发现二十余种抗核抗体，有些抗体对疾病的诊断具有高度特异性，即诊断某一疾病的血清标记抗体。,6,一、抗核抗体的分类 参照美国风湿性疾病概要（primer on th rheumatic diseases 第九版.1998）抗核抗体可大致分为四类，见下表,7,分 类 抗 核 抗 体1.抗核膜抗体 （1）抗核孔复合物抗体 （2）抗层素（Lamin）抗体2.抗染色质（包括结合 （1）抗双链DNA抗体 （2）抗单链DNA抗体 在染色质上的非组蛋白） （3）抗组蛋白抗体 （4）抗高迁移率非组蛋白抗体 （5）抗着丝点抗体 （6）抗K抗体 抗体 （7）抗Scl-70抗体 （8）抗RNA聚合酶-1抗体 （9）抗NOR-90K抗体3.抗核糖核蛋白粒子（包括 （1）抗Sm抗体 （2）抗U1RNP抗体 部分胞浆核糖核蛋白粒子）（3）抗U3RNP抗体 （4）抗SSA/Ro抗体 抗体 （5）抗SSB/La抗体 （6）抗核糖体抗体 （7）抗Jo-1抗体 （8）抗PL-7抗体 （9）抗PL-12抗体 （10）抗OJ抗体 （11）抗EJ抗体 （12）抗U2RNP抗体 （13）抗Th/To抗体 （14）抗SRP抗体4.抗其它核成分抗体 （1）抗PM-Scl抗体 （2）抗PCNA抗体 （3）抗Mi-2抗体,8,（一）抗核膜抗体：主要有抗核孔复合物和抗层抗体。后者主要见于肝炎、血细胞减少伴抗磷脂抗体阳性及皮肤白细胞列解性血管炎或脑血管炎三合一的自身免疫性疾病。偶见于SLE患者。 （二）染色质抗体：染色质主要由双键DNA（ds-DNA）和组蛋白组成。双键DNA变性，双键折开即成单键DNA（ss-DNA），组蛋白含H1,H2a, H2b, H3和H4五种成分。染色质上除组蛋白外，与DNA结合的其他蛋白统称为非组蛋白。,9,1抗ds-DNA抗体：仅见于SLE患者，阳性率为70-90%，是目前公认的SLE血清标记抗体。该抗体存在易引起SLE肾炎及典型蝶形红斑，抗体滴度的高低与SLE疾病的活动程度相关。因此，测定ds-DNA可监视SLE的病情变化。 2抗ss-DNA抗体：可见于多种自身免疫性疾病，如SLE、药物性狼疮、混合性结缔组织病（MCTD）、干燥综合症（SS）、硬皮病（PSS）、皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）等。该类抗体缺乏特异性。,10,3抗组蛋白抗体：在药物性狼疮中的阳性率可高达95%以上，SLE阳性率为70%，幼年类风湿性关节炎的阳性率为30%。 4抗高迁移率非组蛋白抗体：高迁移率非组蛋白（HMG）是一组与DNA紧密结合的低分子量蛋白 。包括有HMG1、MG14、HMG17、HMG18、HMG19a和HMG19b等 。 近年发现抗HMG1和/或HMG2抗体在幼年类风湿性关节炎中阳性率可达30%，抗 HMG17抗体主要见于SLE等其他自身免疫性疾病。,11,5抗着丝点抗体：着丝点是纺锤丝在染色体上的附着点。抗着丝点抗体能与DNA着丝点蛋白起特异反应，抗着丝点抗体是目前公认的硬皮病的血清标记性抗体。在硬皮病中的一种良性变异型CREST综合症中阳性率高达80%。CREST综合症临床主要表现为钙质沉着、雷诺氏现象、食道运动障碍、指（趾）硬皮病和毛细血管扩张等。 6抗Ku抗体： 此抗体系以患者姓名字母命名。Ku抗原是DNA上的结合蛋白。抗Ku抗体在SLE患者的阳性率仅10% ，在DM/PM患者仅 5% ，偶见于硬皮病。,12,7抗SCL-70抗体： SCL 是硬皮病（Scleroderma）的略写，70表示抗原的分子量70KD。(1)SCL-70抗体原实为DNA拓朴异构酶-I 。抗SCL-70抗体在弥漫型硬皮病的阳性率为43% 。为公认的硬皮病血清标记抗体 。(2)在硬皮病患者尚有抗RNA聚合酶-I抗体（阳性率4%），抗NOR-90K抗体，阳性率示很低。,13,（三）抗核糖核蛋白粒子抗体 细胞内含有各种不同的核糖核酸（RNA）分子，包括核糖体RNA（rRNA）、转运RNA（tRNA）、信使RNA(mRNA)、细胞核RNA（hnRNA）及各种小分子RNA，如小分子细胞核核糖核蛋白（snRNP），小分子细胞浆核糖核蛋白（scRNP）。小分子RNA和蛋白质组成的小分子核糖核蛋白粒子易成为自身免疫反应攻击的靶子。现临床常用的核糖核蛋白粒子自身抗体有：,14,1.抗SM抗体 系用患者姓名的字母命名，由Tan等（1966）发现。抗SM抗体所作用的抗原是u族小分子细胞核糖核蛋白粒子（usnRNP）。抗SM抗体为目前公认的SLE的血清标记抗体，其阳性率为30%左右。 2.抗RNP（或U1RNP）抗体, 由Sharp等（1971年）首先发现 。抗RNP抗体所作用的抗原是U1小分子细胞核核糖核蛋白粒子（usnRNP），因此抗RNP抗体也称为抗U1RNP抗体 。抗U1RNP抗体主要见于混合性结缔组织病（MCTD），阳性率可高达95%，且滴定度高，是诊断MCTD的特征性实验依据。MCTD系患者兼SLE、PSS（硬皮病）或PM（多发性肌炎）的临床表现，但又不符合SLE、PSS或PM的诊断标准，称MCTD。若患者同时患有SLE、PSS或PM则称重叠综合征。,15,抗U1RNP抗体也见于SLE、PSS、RA、SS（干燥综合征）等多种自身免疫性疾病，但一般抗体滴定度较低。 3.抗U2RNP抗体 抗体作用的抗原为U2snRNP。该抗体主要见于具有PM特征的重叠综合征。 4.抗SSA/RO抗体 SS是干燥综合征的英文缩写。SSA系1975年由Alspaugh发现，RO系1969年由Clark发现，二者为同一抗体。抗SSA抗体主要见SS，阳性率可达60-70%。亦可见于其他自身免疫性疾病，如SLE，阳性率为35%，PSS、PM和RA。,16,5.抗SSB/La抗体 抗SSB、抗La和抗Ha抗体为同一抗体。抗SSB抗体所作用的抗原为小分子细胞核核糖核蛋白粒子（snRNP）。抗SSB抗体是目前公认的SS的血清标记性抗体，阳性率可达40%。其他自身免疫性疾病中如出现抗SSB阳性，说明患者常伴继发性SS。 6.抗核糖体或抗rRNP抗体 该抗体所作用的抗原为核糖体大亚基上的磷蛋白。因此又称为抗核糖体核糖蛋白抗体（rRNP）。此抗体主要见于SLE，但阳性率仅10%，是SLE的又一标记性抗体。,17,7.抗Jo-I抗体 该抗体作用的抗原是组氨酰-转运核糖核酸（tRNA）合成酶。该抗体为公认的PM/DM的血清标记抗体，在PM的阳性率为25%。 8抗PL-7抗体 抗体所攻击的靶子是苏氨酰tRNA合成酶，仅见于PM/DM，且阳性率仅4%。 9抗PL-12抗体 抗体所攻击的靶子为丙氨酰tRNA合成酶。该抗体仅见于PM/DM，且阳性率很低。 10抗OJ抗体 抗体所攻击的靶子为异亮氨酰rRNA合成酶，仅见于PM/DM，且较少阳性。,18,11抗EJ抗体 抗体所攻击的靶子是甘氨酰rRNA合成酶。该抗体仅见于PM/DM患者，且阳性率很低。 12抗U3RNP抗体 抗体所攻击的抗原位于核仁的U3RNA与分子量为3400蛋白质的复合物。主要见于硬皮病，阳性率约8%。 13抗Th/To抗体 主要见于硬皮病，阳性率较低。 14抗SRP抗体 SRP是信号认别粒子（Signal Recognition Particle SRP）的缩写，位于胞浆。该抗体仅见于PM，阳性率约4%。,19,15 、抗Ciq抗体,Ciq是参与补体激活的一种氮白，同时亦参与介导单核巨噬系统清除感染因子，凋亡产物及免疫复合物。Ciq抗体既参与SLE的发生，更重要的是参与SLE肾病的损害，因Ciq抗体对肾脏有直接损害作用。抗Ciq抗体的出现不但表示有SLE成在，而且不明SLE有肾脏损害。其阳性率为2040。,20,（四）抗其它核成分抗体 1抗PM/SCL抗体（又称抗PM-1抗体） 抗体所作用的抗原位于核仁和胞浆。主要见于具有多发发性肌炎和硬皮病特征的重叠综合症患者，阳性率为8%。 2抗PCNA抗体 PCNA是增殖细胞核抗原（Proliferating cell nuclear antigen,PCNA）的缩写，指细胞在增殖过程中核内出现的抗原，实为DNA聚合酶的辅助蛋白。该抗体可见于SLE，但阳性率仅3%。 3抗Mi-2抗体 抗体所作用的抗原为核抗原。 主要见于PM ，阳性率为8% ， DM的阳性率为15-20%。,21,抗核抗体小结,抗原 疾病 发生率Ds-DNA SLE 60-90%ssDNA SLE 60% 药物性SLE 70-95% MCTD 20-50% PM/DM 40-50% SSc、SS、RA 8-14%ANA SLE 、SSc、SS 50%-65%组蛋白 药物SLE 95% SLE 30-70% RA 15-50%U1-nRNP MCTD 95-100% SLE 30-40% RA 3%Sm SLE 20-40%SS-A SS 40-95% SLE 20-60% 新生儿狼疮综合证 1050,22,抗核抗体小结,抗原 疾病 发生率 SS-B SS 40-95% SLE 10-20%原纤维蛋白 SSc 5-10%RNA-多聚酶I SSc 4%PM-Scl(PM1) PM、DM、重叠综合征 5070 SSc 5-10%着丝点 SSc 80-95%Scl-70 SSc 25-70%Ku SLE 10% PM/DM、SSc 50%Mi-1,Mi-2 PM/DM 5-10%,23,自身免疫性疾病中 的抗核抗体谱,24,抗核抗体谱 抗核体在不同的自身免疫性疾病中呈现出不同组合。其中有的抗体仅见于某一疾病，成为诊断该疾病的血清标记抗体。如SLE的标记抗体有抗dS-DNA、抗Sm、rRNP；PSS的标记抗体有抗SCL-70，抗着丝点抗体；PM/DM的标记抗体有Jo-1、抗Mi-2抗体；SS的标记抗体有抗SSB,SSA。有的抗体虽可见于多种疾病，但在不同的疾病中的阳性率有显著差别，如抗组蛋白抗体在药物性狼疮的阳性率高达95%，抗U1RNP抗体在混合性结缔组织病中的阳性率也高达95%以上，因此他们可作为该二病的筛选指标，即抗体阴性者基本上可排除上述二疾病。,25,虽然抗组蛋白抗体和抗U1RNP抗体均可在SLE中出现，但SLE尚有其他十余种抗体存在，每个SLE患者至少可有3-4种自身抗体同存，除可能存在抗组蛋白或抗U1RNP抗体外，还可能存在药物性狼疮和MCTD中不存在的抗体。因此抗核抗体在不同疾病中有不同特征，有助于自身免疫性疾病的诊断和鉴别诊断。抗核抗体谱即指不同疾病中出现的抗核抗体的组合，具有疾病诊断的特异性。,26,自身免疫性疾病中的抗核抗体谱,自身免疫性疾病 抗体所作用的抗原 抗体阳性率（%） 1 系统性红斑狼疮（SLE） 双链DNA(ds-DNA) 70-90 单链DNA(ss-DNA) 70 组蛋白 70 SM 30 U1RNP 32 SSA/Ro 35 SSB/La 15 Ku 10 核糖体（rRNP） 10 增殖细胞核抗原（PCNA） 3 2药物性狼疮 单链DNA(ss-DNA) 80 组蛋白（H2A-H2B） 95,27,自身免疫性疾病 抗体所作用的抗原 抗体阳性率（%）,3混合性结缔组织病（MCTD） 单链DNA(ss-DNA) 10-20 U1RNP 95 4干燥综合症（SS） SSA/Ro 60 SSB/La 40 单链DNA 10-20 5.硬皮病（PSS） Scl-70(DNA拓朴异构酶) 43-70（弥漫性） 着丝点 80（CREST） RNA聚合酶-1 4 U3核仁RNP 8 PM-Sd 3 核仁编组区-90（NOR-90） 少见 Th/To 少见 层素 少见 单链DNA 10-20,28,自身免疫性疾病 抗体所作用的抗原 抗体阳性率（%）,6多发性肌炎和皮肌炎（PM/DM） Jo-1（组氨酰rRNA合成酶） 25（PM） PL-7（苏氨酰rRNA合成酶） 4 PL-12（丙氨酰rRNA合成酶） 少见 OJ（异亮氨酰rRNA合成酶） 少见 EJ-2（甘氨酰rRNA合成酶） 少见 Mi-2 8（PM） 信号识别粒子（SRP） 4（DM） PM-Sd 8 Ku 5 单链DNA 10-20 7.幼年型类风湿关节炎 组蛋白 30 高迁移率非组 蛋白（HMG1/HMG2） 30,29,狼 疮 细 胞 Hargraves等于1948年在SLE患者血细胞中第一次发现狼疮细胞现象。狼疮细胞是指那些胞浆中有一个很大的苏木精染色紫红色的椭圆小体，而自身核却被挤在一边的吞噬细胞。狼疮细胞主要见于SLE，其阳性率约为46.6%。有的SLE患者需反复7-9次才能找到狼疮细胞。IFANA虽在SLE中的阳性率为92.7%，ds-DNA阳性率为57.8%，但很多单位尚未开展此检测，因此狼疮细胞检查仍是SLE诊断的重要指标。,30,类风湿因子的捡测,类风湿因子是一种自身抗体，可分IgM型RFIgG型RFIgA型RF临床主要捡测IgM型RF,大喲70的RA患者为阳性，其滴定度的高低与疾病的活动度及严重度呈正比,31,类风湿因子阳性,类风湿因子阳性可见于多种疾病：1,风湿病：RA,70-80%阳性SLE.SScPM幼年型RA,32,类风因子阳性,2。非风湿病感染：急性病毒感染，SBE,TB，霉菌，接种疫苗慢性感病肺纤维化骨髓瘤输血反应良性淋巴肉芽増生正常人群（5），65岁以上者（1020）RA的亲属,33,RF对RA的诊断特异性随下列因素的增多而增强：较高滴度；两次或多次连续阳性；多种检测结果均为阳性；与人及动物IgG分子均反应，但不和非相关抗原反应；除IgM-RF外，还有IgG-RF和IgA-RF。但RF阴性不能排除RA的诊断。,34,抗环瓜氨酸肽抗体(CCP) 抗环瓜氨酸抗体（抗CCP抗体）系近年来新发现的一种 RA诊断指标，该抗体可早期诊断RA,甚至可在临床症状出 现前数年检出ccp抗体,其敏感性和特异性均高出RF,该抗 体是诊断RA的早期、特异性的自身抗体。近年来Gottenberg 等发现亦可见于ss.,35,抗角蛋白抗体（AKA)anti RA keratin antibodies, (AKA),主要见于类风湿性关节炎（RA)，其阳性率为3659，特异性为9599。该抗体罕见于其它非RA的炎症性风湿病。 该抗体的出现可先于疾病的临床表现，有时可提前几年。因此对RA的早期诊断有重要意义。AKA是一个潜在的预后标志，滴度越高预示RA病情越重。AKA与RF在统计学上是相关的，但它们并不总是同时出现，如1/3的RF阴性的RA患者，AKA可阳性，有时可为高滴度。,36,异质性胞核核糖核蛋白（RA33),主要出现在RA的早期，尤其对RF阴性的 RA的早期诊断有价值，其阳性率为35.8%,特异性99.6%.有学者认为该抗体阳性者，8个月2年将出现典型的RA.,37,抗核周因子（APF),APF主要见于RA，少见于SLE等非RA及正常人。 APF对RA的诊断阳性率为4080%,特异性7090，对RA的早期诊断有一定价值。 RA33、AKA、CCP和APF被称为RA早期诊断的四个特异性抗体。,38,反映近