呼吸道感染抗菌药物合理应用 ppt课件

耐药环境下社区呼吸道感染抗菌药物的合理应用,1,瓦塔和蒸汽机,美国国家科学院医学委员会第一任主席 Dr. Walsh McDermott,20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦塔发明蒸汽机一样，意义重大,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,2,应用抗菌药物能够降低患者死亡率,Infectious Diseases Society of America(IDSA).Clinical Infectious Diseases 2011;52(S5):S397S428.,应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，最高可达75%,3,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生,抗菌药物不合理使用导致耐药菌株产生，导致恶性循环,马小军。中国医学论坛报。2011.4.14,4,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因,5,Pena et al. Antimocrob Agents Chemother.1998;42:53-8,头孢菌素用量与产EBSL菌株的产生具有密切的相关性,6,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性高,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,7,耐药菌感染显著增加患者死亡率,患者百分比(%),Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响,P=0.003,PMIC和AUCMIC,主要参数AUC/MIC,主要参数AUC0-24/MIC(AUIC) Cmax/MIC,汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。,24,时间依赖性抗菌药物,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版Dominguez Mc et al. J Antimicrob Chemother.2001;47(4):391,每68h给药1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间使24h内血药浓度高于致病菌的MIC时间(TMIC) 至少达到40-50%,血清药物浓度为MIC值的4-5倍时，杀菌作用即处于饱和状态增加剂量不能改善疗效,血液浓度(mg/L),1,10,0,24,12,时间(h),MIC,T MIC,亚MIC浓度,PAE,25,时间依赖性抗菌药物使用原则,该类药物的使用原则是缩短用药间隔时间，每次足量，多次给药才能达到有效杀死细菌，减少耐药性产生,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版梁建敏。医学信息.2009;22(2):7-9,如：克林霉素和头孢菌素类每日1次的给药方法明显不符合该类药物的药代动力学规律，不符合用药原则,26,与时间有关，但抗菌活性持续时间较长的抗菌药物使用原则,汪复等。实用抗感染治疗学。2005版王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,各种抗菌药物的PAE(小时),罗红霉素和阿奇霉素的半衰期较长，还具有较长的抗菌后效应(PAE)， PAE与剂量呈明显的依赖罗红霉素150 mg口服、每日3次和阿奇霉素500 mg、每日2次，明显给药剂量过大，不符合该类药物的药代动力学规律， 不但造成浪费，也增加不良反应,27,浓度依赖性抗菌药物使用原则,该类药物呈浓度依赖性，且具有明显的抗生素后效应(PAE)，其体内细菌清除率和临床有效率与AUC/MIC、Cmax/MIC呈正相关,Cmax/MIC比率达8-10时细菌清除率可达90%以上,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,多次给药血清浓度不会低于前次给药的峰峰浓度,该类药物的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法,28,根据氟喹诺酮类药物的PK/PD特征，理想的给药方案是每日剂量单次给药，以达到最高的血浆Cmax和AUC0-24 莫西沙星一天一次，给药方便，确保疗效目前国内左氧氟沙星采用400mg/日的剂量对肺炎链球菌及G-杆菌均不能获得理想的AUC/MIC和Cmax/MIC，且易导致耐药突变菌株的选择性增殖和流行IDSA(2007版)CAP将左氧氟沙星剂量提升至750mg，仍作为治疗CAP的一线药物之一,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases. 2007;44:S27-44,29,莫西沙星对左氧耐药菌株仍然有效,左氧氟沙星以parC为首要靶点，筛选出parC突变菌株莫西沙星以gyrA为首要靶点，同时作用于gyrA和parC parC突变株对拜复乐MIC99影响不大*,王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。,* parC是接种于左氧氟沙星琼脂中，突变窗筛选出。parC菌株对左氧氟沙星的MIC99高达1.7。对左氧氟沙星的耐药性增加。然而，对莫西沙星的MIC99值差异不大，故拜复乐仍对耐左氧氟沙星的parC菌株保持敏感。,莫西沙星对耐左氧氟沙星的parC突变菌株仍然有效,30,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌药物,病原体,患者,感染,耐药性,抵抗力,1,2,3,合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论,了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,31,权威指南的意义,由多学科专家基于循证医学原则共同制定充分考虑病原体构成与耐药性变迁各类抗菌药物药效学、药动学和安全性差异卫生经济学减缓耐药上升趋势、保留后备药物经常更新弥补药品说明书适应症的时间、立场、比较对象局限性,32,氟喹诺酮在各国CAP指南中的地位始终如一,入住ICU的患者：基础治疗方案同住院患者；如怀疑患者存在铜绿假单胞菌感染时，应选用具有抗铜绿假单胞菌抗菌活性的药物 ，如环丙沙星,33,常用抗菌药物治疗社区呼吸道感染疗效meta分析,氟喹诺酮组,对照组,0.1 0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 10.0优势比(95% Cl),Konstantinos Z, et al. CMAJ. 2008;179(12):1269-77.,meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗CAP临床疗效优于-内酰胺类及大环内酯类,检索PubMed, Current Contents, Scopus,EMBASE, ClinicalTrials，无语言限制，两组评估专家独立汇总临床研究数据，汇总分析喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星)与-内酰胺类，大环内酯类治疗社区呼吸道感染有效性及安全性,34,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌药物,病原体,患者,感染,耐药性,抵抗力,1,2,3,合理应用抗菌药物需关注的药理基础理论,了解抗菌药物特点合理选择抗菌药物抗菌作用PK/PD参考说明书适应症及指南推荐兼顾特殊人群用药安全性和经济学特性,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,35,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版,各类抗菌药物对特殊人群用药的影响(1),36,汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2005年第1版,各类抗菌药物对特殊人群用药的影响(2),37,考虑用药安全性，避免不合理使用,大环内酯类,氨基糖苷类,氟喹诺酮类,对于轻中度肾功能不全患者使用无需调整剂量，但肝功能不全患者在使用过程中需要调整剂量,具有肾毒性，肾功能减退患者以及儿童等均需要调整给药剂量,左氧氟沙星肾功能减退患者在使用过程中需要调整给药剂量，莫西沙星对于轻中度肝功能损伤以及肾功能减退患者均不需要调整剂量,38,CAP常用抗菌药物DDD用量分析,2011年WHO抗菌药物DDD值,39,莫西沙星治疗CAP可缩短住院时间，降低治疗费用，节约医疗资源,Steven Simoens et al. Expert Opin. Pharmacother. 2008; 9(10):1735-1744.,对照组：阿莫西林克拉维酸,40,经验性治疗选择最强效药物能减少耐药；选药抗菌谱应针对社区呼吸道感染的常见病原菌，耐药菌株和非典型病原体，而很少影响正常菌群；抗生素选择应根据当地耐药情况；PK/PD是选择药物的重要参数，以使药物迅速杀菌，优化治疗结果；合理的抗菌治疗应防止耐药率的增加或新出现耐药,呼吸道感染适当的初始经验治疗遵循以下原则：,Infect Dise Spe