合理应用抗生素ppt课件VIP

合理应用抗生素,1,内 容,1.抗生素的基础知识定义、历史、作用机制、分类、药代/药效动力学2.抗生素的应用现状和耐药性抗生素使用、抗生素耐药、抗生素滥用的原因、机制、后果3.抗生素的合理使用 适应症降钙素原（PCT）的临床应用 特殊情况下的抗生素使用,2,定义,抗菌药(antimicrobial)是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药也可用于寄生虫感染；广义的细菌还包括放线菌、衣原体、支原体、立克次体和螺旋体等 抗生素(antibiotics)是微生物(细菌、真菌和放线菌属)的代谢产物，分子量较低，能杀灭或抑制其他病原微生物。抗生素包括天然抗生素和人工半合成抗生素两类，后者是对天然抗生素进行结构改造而获得的产品 桑玉兰，万宏霞主编.抗生素临床应用学M.哈尔滨：黑龙江教育出版社,2006.,3,抗生素历史,1877年，Pasteur和Joubert首先认识到微生物产品有可能成为治疗药物，他们发表了实验观察，即普通的微生物能抑制尿中炭疽杆菌的生长1928年，弗莱明发现青霉素1936年，磺胺开始临床应用1944年在新泽西大学发现链霉素，它有效治愈了结核1947年发现氯霉素，它主要针对痢疾、炭疽病菌，治疗轻度感染1948年四环素出现，这是最早的广谱抗生素,4,抗生素历史,1956年礼来公司发明了万古霉素，它被称为抗生素的最后武器1980年代喹诺酮类药物出现。和其他抗菌药不同，它们破坏细菌染色体，不受基因交换耐药性的影响,5,Helen W,etc. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Updatefrom the Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious Diseases 2009; 48:112.,6,抗生素作用机制,7,抗生素分类,临床常用的抗生素包括-内酰胺类 氨基糖苷类大环内酯类 林可霉素类多肽类 喹诺酮类磺胺类 抗结核药抗真菌药 其他抗生素,8,抗菌药物的活性分类,抑菌剂 杀菌剂（浓度依赖型） 杀菌剂（时间依赖型） 氯霉素 氨基糖甙类 青霉素类 大环内酯类 喹诺酮类 头孢菌素类（除头孢曲松） 四环素类 甲硝唑类 万古霉素 磺胺药,9,抗生素的有效组织浓度,肺/支气管：几乎各类抗菌药物 氨基糖苷类：在呼吸道分泌物中易被灭活 -单独使用时，临床疗效低于药敏试验脑脊液：青霉素 氯霉素 磺胺类 头孢呋辛 头孢曲松 头孢噻肟 头孢他啶 头孢吡肟 美罗培南 万古霉素 氟康唑胆道系统：哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美洛培南泌尿系统：呋喃妥因 三代头孢 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸氨苄西林 庆大霉素/阿米卡星 亚胺培南 美洛培南 氟喹诺酮,10,鲍贻倩，药理学M.北京：人民军医出版社，2008.,11,鲍贻倩，药理学M.北京：人民军医出版社，2008.,12,抗菌药物的药代/药效动力学,抗菌药物的药代动力学（PK）是研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响，药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素 抗菌药物的药效动力学（PD）是指抗生素在感染部位达到相应的浓度和维持足够的时间,13,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004：11,14,评价抗菌药物治疗作用PK/PD的参数,Peak mg/L：血清（血浆）高峰浓度，简称血峰浓度 （peak serum (plasma）concentration） Cmax mg/L：最高血药浓度（maximum plasma concentration） Tmax h：给药后达到最高血药浓度的时间，简称达峰时间（time after doing at which maximum plasma concentration is reached） T1/2 h：药物的消除半衰期，简称半衰期（elimination half life of drug） AUC mgh/L：血药浓度-时间曲线下面积（area under the plasma concentration time curve）,15,评价抗菌药物治疗作用PK/PD的参数,Vd L：表观分布容积（apparent volume of distribution） MIC mg/L：最低抑菌浓度(minimal inhibitory concentration) MIC50, MIC90, MIC mode, MIC range MBC mg/L：最低杀菌浓度(minimal bactericidal concentration) MBC50, MBC90, Killing effect, Killing Curve MPC mg/L：防突变浓度（mutant prevention concentration）,16,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,17,18,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,19,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物 药物作用的时间依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与其同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在 MIC 以上的持续时间（1）时间依赖性（短 PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、复方磺胺甲恶唑、克林霉素类（2）时间依赖性（长 PAE）四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、新型大环内酯类（阿奇霉素）,20,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,药代动力学/药效动力学参数（PDPK 参数）：“时间依赖型”抗生素要求考虑其“持效时间”持效时间（TMIC 值）超过 MIC 的半衰期时间药物的 PAE 时间它已成为临床疗效的重要因素。关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是药物浓度TMIC 值时间段，是衡量时间依赖性抗生素杀菌活性的主要药效动力学参数，也是最好的疗效预测参数,21,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,只有当 T MIC （最小抑菌浓度）占给药间隔时间的比例超过 40 时，才能达到良好的细菌清除率在一定的给药间隔期内，T MIC 占给药间隔时间的比例（即抗菌药物血液浓度高于 MIC 的时间的百分数）因病原菌的不同而有差异，如葡萄球菌T MIC 达到或超过 40 时就可显示最大杀菌效果，而肺炎球菌或肠道细菌则需超过 60 一 70 才能显示最大疗效临床研究证实，治疗中耳炎和鼻窦炎，当青霉素的 T MIC 约为 40 、头抱菌素为 50 时细菌有效清除率最高,22,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,临床上采用的给药方案：（1）采用延长其排出的药物例如：泰能 = 亚胺培南 + 西司他丁，艾罗迪 = 氨苄青霉素 + 丙磺舒低剂量多次给药持续静脉给药选用长半衰期而作用相等的内酰胺类抗生素先静滴后口服同类抗生素作序贯治疗,23,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗菌药物 抗菌药物作用的浓度依赖型或称剂量依赖型是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度（或给药剂量）成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度浓度依赖性抗生素：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素 B,24,合理使用时间依赖性和浓度依赖性抗生素,药代动力学，药效动力学参数（PDPK 参数）：AUC/MIC90 和 Cmax/MIC90临床上采用的给药方案： 浓度依赖性抗生素的杀菌作用与药物浓度成正比，一般采取一日剂量，一次给药,25,抗生素应用的现状与耐药性,存在问题：抗菌药物耐药性抗菌药物毒副反应抗菌药物造成菌群失调、二重感染和院内感染抗菌药物引起人体变态反应抗菌药物 资源有限，研发费用昂贵 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月,26,抗生素应用的现状与耐药性,抗生素不合理使用情况： 无指征的预防药物 无指征治疗用药 选择错误的品种、剂量、给药途径、给药次数 疗程不合理 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月,27,抗生素应用的现状与耐药性,我国抗菌药物不合理应用调查显示：每年约有三万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物而造成耳聋，其中95以上为氨基糖甙类药物。一项对药源性死亡病例的分析结果显示，在225例药源性死亡中，由抗菌药物引起的死亡为97例，占43.1。抗菌药物的滥用还导致药物资源的巨大浪费，加重国家和人民群众经济负担，1998年的一个统计表明，仅不合理使用第3代头孢这一项，就使我国每年浪费卫生资源7亿元。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月,28,抗生素应用的现状与耐药性,湖北省15所三级甲等医院常见病原菌部分监测资料表明：一些细菌的耐药率已从1996年的1%上升到2002年的19%。浙江省省级医院19972000年间患者的调查研究，一些细菌的耐药率已从4年前的14%上升到44.3%，而金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌对亚胺培南的耐药率已从93%上升到100%。 国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月,29,抗生素应用的现状与耐药性,我国各级医院住院患者抗生素应用率在70以上，其中外科患者应用率达97一100。门诊患者应用率也高达30。据研究机构报道，在中国有40以上的抗生素用于预防感染，在预防性用药的病人中半数属于使用不当，使用抗生素病人中13以上不需要使用抗生素 中国科协：抗生素类药滥用的公共安全问题研究调查 2006年,30,抗生素应用的现状与耐药性,一项针对美国6所医院6812名住院患者进行抗菌使用的观察性研究中也发现，60%的住院患者会接受抗菌治疗，其中30%患者在开始抗菌治疗时是没有明显的感染指征,Nikolay P Braykov,etc. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14: 122027.,31,抗生素应用的现状与耐药性,Nikolay P Braykov,etc. Assessment of empirical antibiotic therapy optimisation in six hospitals: an observational cohort study. Lancet Infect Dis 2014;14: 122027.,32,抗生素应用的现状与耐药性,R. H. Vander Stichele,etc. Hospital consumption of antibiotics in 15 European countries: results of the ESAC Retrospective Data Collection (19972002), Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 58, 159167.,33,滥用抗生素的一些现象,病人对于抗生素认知不够，主动要求使用“消炎类”药物各种药店可随意购买抗生素饲料中添加抗生素2006 年欧盟禁止将抗生素作为生长促进剂使用医疗机构未能执行抗生素使用规定，过量使用家庭药箱中常备抗生素感染发烧，胃肠炎先自行服用抗生素,34,35,养殖业抗生素的使用现状,国内情况： 据估计，我国每年抗生素原料生产量约为21万吨(化学工业学会和制药工业学会2005年统计数据)，其中有97万吨(占年总产量的461)的抗生素用于畜牧养殖业 2007年对国内5省、市进行的畜牧养殖业滥用抗生素的现场调查显示，饲养场滥用抗生素现象相当严重 王云鹏等，养殖业抗生素的使用及其潜在危害.中国抗生素杂志，2008，33（9）：519-523.,36,养殖业抗生素的使用现状,国外情况： 据美国疾病预防控制中心(CDC)资料，美国使用的抗生素促生长剂包括17大类，几乎包括了治疗人类感染的全部抗生素种类，每年有18000吨抗生素用于农业畜牧业，其中12600吨用于非治疗用促生长剂 据荷兰官方统计，1996年用于人类治疗的万古霉素总量仅为1500kg，而用做饲料药物添加剂的同类抗生素达到80000kg，是人类用药量的53倍 从1992年到1996年，澳大利亚平均每年人用万古霉索的治疗用量为528kg，作为饲料药物添加剂的同类抗生素用量达到62000kg，是人类治疗用量的119倍,王云鹏等，养殖业抗生素的使用及其潜在危害.中国抗生素杂志，2008，33（9）：519-523.,37,抗生素滥用后果,后抗生素时代来临？ 用药的针对性不强 疗效不够理想 医疗费用增高 毒副作用 耐药问题越来越严重，难以控制，耐药发展速度超过新抗生素上市速度,38,Julian Davies,etc. Origins and Evolution of Antibiotic Resistance. MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS,2010,74(3):417-433,39,细菌耐药问题,耐药菌定义（头孢菌素类 碳青酶类 酶抑制剂复合剂 喹诺酮类 氨基糖甙类 ）多重耐药菌（MDR）：对上述5种抗生素的3类或3类以上产生耐药性的病原菌。泛耐药菌（PDR）：两种定义：第一是几乎对所以的抗生素均耐药；第二定义是除对多粘菌素以外的抗生素耐药。,40,细菌耐药问题,Julian Davies,etc. Origins and Evolution of Antibiotic Resistance. MICROBIOLOGY AND MOLECULAR BIOLOGY REVIEWS,2010,74(3):417-433,41,细菌耐药问题,我国抗生素耐药情况调查： 我国2004 年启动的抗生素耐药监测计划，2009 年抽样调查显示对甲氧西林耐药的金葡菌（ MRSA）超过 60% ，同比 2000 年增长了 40%！而对大环内酯类耐药的肺炎链球菌达到了70%！对喹诺酮类耐药的大肠埃希菌也达到 70%；对红霉素耐药的肺炎双球菌为例 2004 和 2005 年的住院儿童耐药比例高达 94%,42,细菌耐药问题,2014 年 4 月，世界卫生组织（WHO）发布了全球抗菌药物耐药的监测报告。主要内容如下：碳青霉烯类抗生素对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。2.氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛，这种治疗现在对半数以上的患者无效3.作为淋病最后治疗手段的第三代头孢菌素，在奥地利、澳大利亚、加拿大、法国、日本、挪威、南非、斯洛文尼亚、瑞典和英国已确认治疗失败,43,44,细菌耐药问题,细菌耐药主要机制：,抗生素靶位点改变,孔蛋白改变，细胞壁/膜 通透性改变,灭活酶产生,45,抗生素合理应用的基本原则,1、诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订国家卫生部抗菌药物临床应用指导原则 2004年8月,46,抗生素合理应用的基本原则,1.抗菌药物使用的适应症及禁忌症 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物 缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物,47,抗生素合理应用的基本原则,临床细菌感染指标：降钙素原（PCT的）的应用 PCT（降钙素原）是一种蛋白质，当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高；自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高；局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高，细菌内毒素在诱导过程中担任了至关重要的作用,48,对78名可疑因感染引起的SIRS患者监测PCT发现，PCT可预测脓毒症的发生以及预测脓毒症患者的预后情况,STEPHAN HARBARTH,etc.Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med ,2001,164:396402.,49,STEPHAN HARBARTH,etc.Diagnostic Value of Procalcitonin, Interleukin-6,and Interleukin-8 in Critically Ill Patients Admitted with Suspected Sepsis. Am J Respir Crit Care Med ,2001,164:396402.,50,抗生素合理应用的基本原则,2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用，原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验的结果而定 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作,51,抗生素合理应用的基本原则,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗 获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,52,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004.,53,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004.,54,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004.,55,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004.,56,抗生素合理应用的基本原则,3.按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药，注意抗生素相关不良反应 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证 临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,57,抗菌药物相关毒副作用,包括过敏、胃肠道反应、凝血功能障碍及肝、肾毒性、神经、精神毒性等毒副反应(1)红霉素酯化物，引起胆汁淤积性黄疸，磺胺类引起肝炎、肝细胞坏死，二性霉素B长疗程，致肝毒性SGPT增高，-内酰类、氟喹诺酮也有一过性SGPT增高。(2)氨基甙类、多粘菌素、万古霉素、二性霉互B、头孢菌素、青霉素等导致肾小管上皮变性坏死、间质性肾炎，出现血尿、蛋白尿、管型尿、尿少，甚至引起不可逆性肾功能衰竭,58,抗菌药物相关毒副作用,(3)青霉素引起“青霉素脑病”，氨基甙类对第8对颅神经损害，导致听力障碍，前庭功能障碍，氯、青、异菸肼可引起幻视、幻听，定向力丧失(4)大量氯霉素尚可引起“灰婴综合症”，四环素可引起婴幼儿颅内压增高；二性霉素B、大剂量青霉素、氨基甙类可引起心脏损害；氯霉素在伤寒治疗中甚至可引起内毒素治疗性休克，SMZco可致胎儿畸形；大量使用抗菌药物，可引起抗生素相关性腹泻发生率增高，肠内正常菌群紊乱,59,抗菌药物相关毒副作用,顾觉奋.抗生素的合理使用M.上海:上海科技出版社，2004.,60,抗生素合理应用的基本原则,4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则： （一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 （二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药,61,抗生素合理应用的基本原则,（三）给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物；抗菌药物的局部应用只限于少数情况（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药；青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药；氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外),62,抗生素合理应用的基本原则,（五）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理；败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发 （六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药,63,特殊情况下抗生素的使用注意事项,肝病患者抗生素的使用 肝功能衰竭和肝移植患者免疫力低下，易受各种细菌、真菌或其他罕见病原体侵袭 细菌感染常诱使肝硬化患者发生自发性腹膜炎、消化道出血、肝性脑病和肾功能不全等并发症，同时也是加重肝功能衰竭的重要原因随着肝移植患者的增多，侵袭性真菌感染、结核分枝杆菌感染也不少见,64,特殊情况下抗生素的使用注意事项,肝功能不全对抗菌药物药代动力学的影响：肝脏对药物的清除率降低蛋白结合率降低药物的分布容积增大口服药物的吸收改变某些药物对肝药酶有诱导作用,65,特殊情况下抗生素的使用注意事项,吕怀庆等.常用抗生素的合理使用及应用原则M.天津：天津科技出社,2008,29.,66,特殊情况下抗生素的使用注意事项,肾功能不全时抗生素的使用注意事项：1.经肾排泄的药物需要减量或延长给药时间，肾功能轻、中、重度损害时，给药剂量分别为正常剂量的2/3-1/2，1/2-1/5,1/5-1/10：青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP2.对肾有毒性的药物，如两性霉素B,氨基糖甙类，万古霉素应尽量避免使用,67,特殊情况下抗生素的使用注意事项,3.对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常：红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑,68,特殊情况下抗生素的使用注意事项,老年人抗生素使用要点老年人代谢特点： 肾功能减退，半减期长，血浓度高；肝解毒功能降低；组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌；水量减少，药物在脂肪中浓度高；白蛋白减少，游离药物多抗生素使用要点： 宜用杀菌剂；避免肾毒性药物；有条件的做TDM血药浓度检测(特别用肾毒性药物时)；不良反应多，且不易发现；肝肾清除减退、剂量低、分次；注意全身状态，心功能、水盐平衡,69,特殊情况下抗生素的使用注意事项,小儿抗生素使用要点小儿代谢特点：药物酶系不成熟，血浓度偏高，肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢,药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多抗生素注意事项：剂量宜低；避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃,70,特殊情况下抗生素的使用注意事项,孕妇抗生素使用要点：血容积大，肾血流量大，分布容积大；剂量宜增，对药物毒性敏感；药物通过胎盘，影响胎儿,2004年抗菌药物临床应用指导原则,71,关于抗生素联合用药注意要点,抗生素联合用药指征：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上