脑创伤病人手术的麻醉处理ppt课件

脑创伤病人手术的麻醉处理ANESTHETIC CONSIDERATION of TRUMATIC BRAIN INJURY,11/31,2018年7月21日星期六,病例一,患者男性，65岁外伤后意识障碍5小时昏迷，呕吐诊断：右额颞硬膜外血肿，脑挫裂伤既往：心脏病，具体不详，未规律服药治疗ECG：房颤；频发室性期前收缩,2,2018年7月21日星期六,病例一,常规监护BP:132/85mmHg HR70bpm SpO2:93%ECG:频发室早伴窦性停搏，多源性异位节律,3,2018年7月21日星期六,病例一,诱导：芬太尼；万可松；依托咪酯维持：异丙酚持续泵入；吸入异氟醚维持血压100/60mmHg以上；心率60-70bpm术中生命体征平稳术毕自主呼吸恢复，拔管安返病房,4,2018年7月21日星期六,病例二,女性，28岁餐后30分钟车祸双瞳散大；呼吸不规则；心律失常颈部异常活动紧急气管插管，辅助呼吸,5,2018年7月21日星期六,脑创伤病人的特点脑创伤病人手术的麻醉,6,2018年7月21日星期六,脑创伤病人的特点,颅内压增高脑组织肿胀、出血、血肿，增加颅内容积合并呼吸道梗阻或中枢性呼吸抑制脑组织损害原发性的脑组织损伤和神经功能损害继发性脑损伤，多种伤害性因素造成脑缺血、缺氧和酸性代谢产物聚集，导致血脑屏障破坏、脑细胞膜和溶酶体膜功能障碍意识障碍多系统功能障碍,7,2018年7月21日星期六,多系统功能障碍,心血管系统心率变化和心律失常、血压变化呼吸系统呼吸节律异常、呼吸道梗阻、低氧血症、急性呼吸功能衰竭、脑性肺水肿凝血功能障碍内分泌功能障碍代谢功能异常消化道溃疡和出血,8,2018年7月21日星期六,麻醉处理,术前评估麻醉前用药监测麻醉诱导麻醉维持手术中麻醉管理苏醒期相关问题处理,9,2018年7月21日星期六,初期评估,了解病史受伤过程，伤后瞬间情况既往史最后进食水时间快速系统体检生命体征、意识、GCS神经科相关查体,10,2018年7月21日星期六,11,2018年7月21日星期六,必要的急救,目的：维持生命和防止继发性脑损伤一般处理原则气道和呼吸：严重脑外伤常合并颈椎损伤，紧急气管插管注意颈椎轴线原位不变；防止误吸心血管系统稳定，闭合性脑损伤一般不合并低血压，否则应寻找脑外伤以外的原因,12,2018年7月21日星期六,13,2018年7月21日星期六,麻醉前用药,一般不用术前镇静药，避免抑制呼吸躁动难以控制者可用安定、氟哌利多、哌替啶等，但是应该警惕呼吸抑制发生,14,2018年7月21日星期六,监测,常规监测有创血压监测定时电解质、渗透压检查颅内压监测颈内静脉球内血氧饱和度(SJVO2)，反映颅内氧供需平衡情况，对整个大脑氧摄取进行评估。对单纯局灶性脑损伤评估的敏感性有限，并不能反映局部灌注情况脑组织PO2监测，仅监测电极周围很小区域脑组织的氧饱和度，正常值20mmHg,小于10则有低氧损害发生的危险,15,2018年7月21日星期六,麻醉诱导,力求避免血压波动避免颅内压(ICP)增高避免误吸颌面部损伤宜行保留呼吸慢诱导气管插管病情危重者可直接气管插管,16,2018年7月21日星期六,药物选择,异丙酚依托咪酯氯胺酮咪达唑仑安定,17,2018年7月21日星期六,The effect of etomidate on intracranial pressure and systemic blood pressure inpediatric patients with severe traumatic brain injuryBramwell KJ, Haizlip J, Pribble C, et alPediatr Emerg Care. 2006 Feb;22(2):90-3,18,2018年7月21日星期六,Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department.Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):37-44.,19,2018年7月21日星期六,Ketamine for rapid sequence induction in patients with head injury in the emergency department.Sehdev RS, Symmons DA, Kindl K. Emerg Med Australas. 2006 Feb;18(1):37-44.,20,2018年7月21日星期六,Total intravenous anesthesia often including ketamine was not associated with improved neurologic outcome compared with VGA. Multiple confounders limit conclusions that can be drawn from this retrospective study.,Total intravenous anesthesia including ketamine versus volatile gas anesthesia for combat-related operative traumatic brain injuryGrathwohl KW, Black IH, Spinella PC, et alAnesthesiology. 2008 Jul;109(1):44-53,21,2018年7月21日星期六,麻醉维持,静脉复合全麻吸入全麻吸入麻醉剂均增加脑血流和颅内压异氟醚也有扩张血管作用，但同时降低脑代谢率，脑血流量不变静吸复合全麻管理方便、易于调整麻醉深度、对颅内压无明显影响,22,2018年7月21日星期六,术中管理,血压通气液体低温脑保护,23,2018年7月21日星期六,术中血压管理,受损的脑组织对低血压敏感性增加损伤部位脑血流量降低，脑自主调节功能丧失损伤后低CBF与预后不良相关TBI大部分死亡病例的病理改变与缺血相关维持CPP70mmHg或60mmHg控制性高血压：CPP增加-血管收缩-CBV减少-ICP降低扩容和血管收缩剂（去氧肾上腺素、多巴胺）Lund concept：高血容量和水肿所致流体静水压升高ICP脱水剂、高渗液；美托洛尔、可乐定等降压，维持CPP50-55mmHg,24,2018年7月21日星期六,维持脑灌注压是所有方法的关键所在TBI之后CBF变化的一般规律最初较低48-72小时，恢复到正常或略高4-10天，再次降低。脑血管痉挛所致72小时内CBF维持在60-70mmHg是可取和常用的方法,25,2018年7月21日星期六,过度通气,过度通气降低TBI患者ICP，目前常用研究证实，过度通气致血管收缩可导致脑缺血，尤其是伤后CBF较低的情况下更易发生专家指出，在严重TBI后24小时内，应避免长时间过度通气,26,2018年7月21日星期六,液体管理,神经外科麻醉液体管理的原则维持正常血容量，维持MAP避免血浆渗透压和胶体渗透压明显下降，防止脑组织水肿准确估计失血，及时补充，红细胞比积维持在30%左右，有利于脑组织氧供高张液体的使用,27,2018年7月21日星期六,关于浅低温,浅低温用于有缺血损伤危险的神经外科手术中目前为止，尚未证实浅低温对TBI患者有利动物实验证实可减轻脑损伤浅低温患者对缺氧良好的耐受性，同时改善ICP和预后多中心研究证实并无益处浅低温致寒颤、电解质紊乱、心律失常。快速复温引起神经轴突损害三倍于TBI,Management of hyperthermia in traumatic brain injuryCairns CJ, Andrews PJ. Curr Opin Crit Care. 2002 Apr;8(2):106-10,28,2018年7月21日星期六,Serum and cerebrospinal fluid magnesium in severe traumatic brain injury outcomeStippler M, Fischer MR, Puccio AM, et alJ Neurotrauma. 2007 Aug;24(8):1347-54,关于脑保护,29,2018年7月21日星期六,Magnesium for neuroprotection after traumatic brain injuryMaas AI, Murray GD. Lancet Neurol. 2007 Jan;6(1):20-1,30,2018年7月21日星期六,TBI动物模型研究已证实：积极补充镁离子可以影响TBI继发性损害的过程，改善预后。,Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a randomised controlled trialTemkin NR, Anderson GD, Winn HR, et alLancet Neurol. 2007 Jan;6(1):29-38,31,2018年7月21日星期六,Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a randomised controlled trialTemkin NR, Anderson GD, Winn HR, et alLancet Neurol. 2007 Jan;6(1):29-38,32,2018年7月21日星期六,Mortality Rate by Glutamate Level,33,2018年7月21日星期六,Changes in Glutamate Level and Outcome,34,2018年7月21日星期六,麻醉苏醒期处理,神经外科病情观察需要早清醒、早拔管苏醒期避免颅内压增高苏醒延迟应首先排除麻醉因素部分病例保留气管插管，需适度镇静,35,2018年7月21日星期六,Update on the propofol infusion syndrome in ICU management of patients with head injury.Otterspoor LC, Kalkman CJ, Cremer OL.Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):544-51.,36,2018年7月21日星期六,Update on the propofol infusion syndrome in ICU management of patients with head injury.Otterspoor LC, Kalkman CJ, Cremer OL.Curr Opin Anaesthesiol. 2008 Oct;21(5):544-51.,37