抗生素的合理应用从基础到临床PPT课件

抗生素的合理应用抗生素的合理应用从基础到临床从基础到临床1主要内容常用抗菌药物复习抗菌药物滥用的现状合理使用抗菌药物的基本原则23抗 菌 药 物一类一类 具有抑制或杀灭其他微生物作用的物质具有抑制或杀灭其他微生物作用的物质抗生素抗生素 由 细菌、霉菌或其它微生物 在生命活动过程 中所产生半合成抗生素半合成抗生素合成类抗菌药物合成类抗菌药物抗菌药物作用机制阻断细胞壁合成如： 内酰胺类、万古霉素等损伤细胞浆膜影响通透性：如多粘菌素、两性霉素和制菌霉素等阻断 RNA、DNA的合成如喹诺酮类、利福平、甲硝唑等影响叶酸代谢如磺胺类、异烟肼、乙胺丁醇等阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素类、氯霉素等4常用抗菌药物56常用抗菌药物内 酰 胺 类 青霉素类头孢菌素类头霉素类碳青霉烯类单环菌素类内酰胺酶抑制剂抗 生素大环内酯类氨基糖苷类四环素类利福霉素类糖肽和脂肽类合成抗菌药喹诺酮类磺胺类抗菌药物硝基咪唑类噁唑烷酮类甘氨酰环素类 Tiger7-内酰胺类抗菌作用机制青霉素类和头孢菌素类等与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白（ PBPs)结合，进而抑制转肽酶的转肽作用，阻断了交叉联接，导致细菌细胞壁缺损。水分不断向高渗的胞浆内渗透，致使细菌膨胀、变形，在自溶酶影响下，细菌破裂溶解而死亡8-内酰胺类抗菌作用机制 G+细菌细胞壁粘肽含量高（ 60%），敏感。 G 细菌细胞壁粘肽含量少（ 10%）敏感性低。 繁殖期细菌需合成大量胞壁粘肽，故对药物敏感性强。 人和动物细胞无细胞壁 - 内酰胺类对人和动物毒性低。青霉素类 甲氧西林？甲氧西林？9青霉素的特殊注意事项u青霉素与 SLE、多肌炎、成人 Stills病等 与 SLE等的抗原结构具有同源性，加重免疫反应 加重病情 导致 稳定的红斑狼疮复发或诱发。 其它药物，如 肼苯哒嗪、异烟肼、苯妥英钠等。u 半抗原 VS 全抗原 第一次接触即发生 型变态反应 过去认为是隐性接触史，但发生当时体内检测不到抗原 现在认为天然青霉素具有完全抗原性10头孢菌素类头孢羟氨苄头孢丙烯头孢克肟头孢泊肟酯头孢他美酯 11各类头孢菌素的区别一代 二代 三代 四代抗菌谱 阳性菌 阳性 /阴性菌阴性菌 阴性 /阳性菌-内酰胺酶稳定性 (I类酶 )不稳 增加 稳定 稳定肾功能影响大 降低 小 小*12第四代头孢菌素 主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、 Cefoselis、 Cefquinone、Cefluprenam等。 与第三代头孢相比， 产染色体酶的细菌有效 产 ESBL的细菌效果不理想，也不适用于厌氧菌感染。 头孢吡肟对产 ESBL的细菌和厌氧菌有效。 对 G球菌作用增强。13头孢菌素与 双硫仑样反应14双硫仑 （ disulfiram，商品名为 Antabuse） ： 双硫醒、酒畏、戒酒硫，是一种戒酒药物。也是橡胶 的 硫化催化剂 。1948年，人们发现双硫仑被人体微量吸收后 ，能 引起 面部潮红、头痛、出汗、心悸、呼吸困难 等症状，尤其是在饮酒后症状会更加明显。利用这一特点，双硫仑被 作为酒精增敏 药用于戒酒。双硫仑样反应： 是由于应用药物（如，头孢类，硝基咪唑类抗生素）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“ 乙醛蓄积 ” 的中毒反应。其它 -内酰胺类15-内酰胺类 /酶抑制剂- 内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的 - 内酰胺类抗生素，使其不被 - 内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。* 16舒巴坦？酶抑制剂* 17舒巴坦舒巴坦 他唑巴坦他唑巴坦 克拉维酸克拉维酸抑酶作用抑酶作用 进入进入 CSF 国国 产产 稳定性稳定性 好好 好好 差差他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。酶抑制剂复合剂对产酶耐药菌独特的抗菌作用酶抑制剂灭活 -内酰胺酶酶抑制剂 头孢或青头孢或青到达青霉素结合蛋白头孢或青可能被 -内酰胺酶降解 18-内酰胺类 /酶抑制剂 两种药物的药代动力学如半衰期、组织分布、 排泄途径等应很相近，尽可能一致。 药物组合后不增加毒性且能起到协同作用。 酶抑制剂不能解决所有与 - 内酰胺酶有关的 耐药问题。* 19酶抑制剂复合剂适应证1.革兰阴性杆菌产酶株 、 耐药株 包括部分产 ESBLS菌株、非发酵菌所致各种感染，主要为严重感染、院内感染、免疫缺陷者感染。2.混合感染 ： G+与 G，需氧菌与厌氧菌混合感染、包括腹腔、盆腔、口腔感染3.不宜选用氟喹诺酮类、氨基糖苷类、甲硝唑等药的人群发生的革兰阴性杆菌为主的耐药感染，严重感染2021碳青霉烯类抗生素 硫霉素（ 16%） 链霉菌发酵液中分离到的新型 - 内酰胺类抗生素，其母核为 “ 碳青霉烯 ” 抗菌谱广、抗菌活性强、毒性低 但是稳定性极差 侧链改造 甲基硫霉素 脒基衍生物 =Imipenem 能被肾小管去氢肽酶所分解22亚胺培南（ Imipenem）u 对几乎所有的 内酰胺酶十分稳定，不能对抗金属酶和主动泵出耐药机制u 对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性u 抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用u 对多数葡萄球菌属、链球菌属敏感， MRSA敏感性差u 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强u 对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素 屎肠球菌和嗜麦芽窄食假单胞菌 天然耐药23亚胺培南 用量 0.5-1.0 Q8-12h, 总量总量 4.0/d；肾功能不全；肾功能不全 需要需要 调整剂量调整剂量 不良反应 过敏反应：皮疹、发热及腹泻过敏反应：皮疹、发热及腹泻 与与 - 内酰胺类有交叉过敏反应内酰胺类有交叉过敏反应 可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反可能引起癫痫、肌阵挛、意识障碍等严重中枢神经系统不良反应，故应，故 不适用不适用 于治疗中枢神经系统感染于治疗中枢神经系统感染 严重严重 CNS反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用反应多发生在原有癫痫等患者及肾功能减退未减量用药药碳青霉烯类药物 包括伊米培南、帕尼培南、美洛培南。 帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。 美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。 * 24碳青霉素类指征和反指征u 推荐使用碳青霉烯的情况： 危及生命的严重感染、特别是混合感染的经验性治疗； 多重耐药革兰阴性菌的治疗； 产 ESBLs多重耐药菌严重感染 不明致病菌所致的免疫缺陷者严重感染u 不能使用碳青霉烯的情况： MRSA、 MRScoN和 VRE感染； 非难治菌感染； 非危及生命的严重感染的一线治疗。25氨基糖甙类26其它类2728万古霉素组织浓度VS替考拉宁肾毒性* 29组织浓度与血浆浓度的比例1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albanese 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2