抗磷脂综合征 ppt课件

抗磷脂综合征(APS )1定义定义l 抗磷脂综合征（ anti-phospholipid syndrome, APS）是指由抗磷脂抗体（ APL抗体）引起的一组临床征象的总称，主要表现为血栓形成，习惯性流产，血小板减少等。在同一患者可仅有上述一种表现，也可同时有多种表现。由于 抗心磷脂抗体（ ACL）的特异性更强，与上述临床表现关系更密切，因而也称为抗心磷脂综合征（ anti-cardiolipin syndrome, ACS)。2分类分类l 原发性抗磷脂综合征： 无相关基础疾病l 继发性抗磷脂综合征：可以继发于 SLE、其他风湿病或自身免疫性疾病。l 恶性抗磷脂综合征（ Catastrophic APS），表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。3病因病因lAPS 是一种不明原因的自身免疫性疾病。目前发现与 LA或 ACL抗体有相关性疾病：自身免疫性疾病、风湿病、感染、药物等。这些相关的证据可能提供了一些 APS病因学的证据。自身免疫性疾病、风湿病患者中 APL抗体阳性者占有很大的比率，以下介绍一下各种疾病中APL抗体阳性者所占的百分比（不是抗磷脂综合征所占的百分比）4免疫系统疾病免疫系统疾病l SLE, 25-50%l 干燥综合征 , 42%l 类风湿性关节炎 , 33%l 特发性血小板减少性紫癜 (ITP), 30% l 自体免疫性溶血性贫血 (AIHA)l 银屑病关节炎 , 28%l 系统性硬化病 , 25%l 混合性结缔组织病 , 22%l 风湿性多发性肌痛 或 巨细胞动脉炎 , 20%l 白塞综合征 , 20% 5感染感染l 梅毒l 丙型肝炎lHIVlHuman T-cell lymphotrophic virus type 1 (HTLV-1)l 疟疾l 细菌性败血病6药物药物l 心脏： 普鲁卡因胺 ,奎尼丁 ,普萘洛尔 ,硫酸肼苯哒嗪l 神经精神系统： 苯妥英 ,氯丙嗪l 其他： 干扰素 ,奎宁 ,阿莫西林7其他报道其他报道l 抗心磷脂抗体 (ACLA)在一些疾病中的阳性率不同， SLE为 42.9% 48%，系统性硬化为 29.7%，类风湿性关节炎为 20%，原发性干燥综合征为 15%。l 何进等 (1996)报道 1例一直诊为 ITP患者，及另 1例 ITP因合并 Coumbs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血患者而诊为 Even综合征，最终确诊为原发性 APS。8遗传因素遗传因素l 研究表明确诊 APS患者中 APL抗体阳性率达 33l 最近研究显示 ACL抗体和携带有人类白细胞基因的人群有很好相关性，包括 DRw53, DR7（绝大部分为西班牙人种） ， DR4（绝大部分为白人）9APL抗体抗体l 1952年 Conley在 SLE患者中发现有 “血凝抑制物 ”，它具有抗凝活性称为 “狼疮样抗凝物 ”， 1983年又查出抗心磷脂抗体，这两种抗体是一组有关联的获得性自身抗体称为抗磷脂抗体（ APL）。l APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，特别是当血管内皮细胞破坏后暴露出含有磷脂部分，使 抗磷脂抗体触发，易形成血栓。10APL抗体抗体l APL抗体包括：狼疮抗凝物（ lupus anti-coagulant， LA），抗心磷脂抗体（ anticardiolipin antibody， ACL）抗磷脂酸抗体（ anti-phosphatidic acid antibody）抗磷脂酰丝氨酸抗体 (anti-phosphatidyl serine antibody)l 尽管临床上发现 APL与 APS密切相关，但目前没有直接的证据证明 APL是 APS直接发病基础。 l APL可见于 5正常人群中。 11APL抗体抗体l 在美国总体阳性率未统计l 在 SLE患者中， 50患者抗磷脂抗体阳性l 健康人群中， 1 5患者抗磷脂抗体阳性l 抗心磷脂抗体大多出现在老年人群中l 最近一项研究提示：系统性红斑狼疮患者中抗磷脂综合症发病率为 34 42l 另一项研究提示： 100个患静脉系统血栓患者中（无 SLE病史）， 24可检出抗心磷脂抗体， 4可检出狼疮抗凝物l 全球发病率大概和美国相同12病理生理病理生理l 是凝血过程的改变，但血栓形成的机制目前尚不明确。l 假说一：当细胞凋亡过程中会暴露出细胞膜磷脂，磷脂可以结合各种各样凝固蛋白质，一旦结合就会形成磷脂蛋白复合物，也就形成新抗原，后者也就成为自体抗体攻击的目标。13病理生理病理生理l 假说二：凝血机制异常 活化的血小板使内皮细胞黏附加强 活化的血管内皮细胞促进血小板和单核细胞依次结合 抗体产物可以影响凝血因子，包括凝血酶原、蛋白 C、蛋白 S 影响氧化低密度脂蛋白，促进血管动脉粥样硬化和心肌梗塞14机制机制l 本病血小板减少及导致血栓形成的机理 ACLA可促进血小板的活化，活化的血小板构成内膜的负电荷磷脂就翻转至表面，变成可与 ACLA反应的状态，血小板与 ACLA相互作用，引起血小板破坏，使网状内皮系统对血小板的摄取增加。l 抗磷脂抗体可激活血小板，亦使血小板被消耗；l 抗磷脂抗体可直接作用于内皮细胞，使其受损，抑制了蛋白 C活化及纤维蛋白溶解，干扰了前列环素（Prostacyclin）形成，导致血栓形成并消耗血小板。l 受累脏器： 肾上腺 心脏 中枢神经系统 皮肤 四肢 胃肠道 血液 眼 肺脏 肾脏及生殖系统15发病率发病率 死亡率死亡率l APS可以增加脑血管意外的发病率，特别是在青壮年患者中l 一般为血栓形成，也可以栓塞，见于 利 -萨心内膜炎 (播散性红斑狼疮合并疣状心内膜炎 )l APS可以增加心肌梗塞发病率。l 合并比较严重心脏瓣膜病，一般需要瓣膜置换术。l 合并肺栓塞或血栓形成可以引起致命的肺动脉高压16发病率发病率 死亡率死亡率l 恶性抗磷脂综合症（ CAPS）是严重且致命的，特点为多脏器栓塞，病程数天或几周l 自然性流产可以发生在妊娠各个阶段，但绝大部分发生在妊娠晚期17种族种族 性别性别 年龄年龄l 种族：尽管 SLE好发于黑人或西班牙种人但原发性 APS无明显种族差异l 性别：女性占优势， 男女发病比率为 1:9，女性中位年龄为 30岁。 特别是在继发于 SLE或其他结缔组织疾病患者中更明显。lAPS常见于青中年成人患者，也可见于儿童和老年人。有人报道一 8个月的患儿。18临床表现临床表现 l 一、动、静脉血栓形成 APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及（见表 1）。 APS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应排除 PAPS可能。19l 二、产科胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死胎。典型的 APS流产常发生于妊娠 10周以后，但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体（ aCL）的滴度无关。 APS孕妇可发生严重的并发症，早期可发生先兆子痫，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板减少，即 HELLP（ Hemolysis, Elevated Liver enzymes and Low platelets）综合症。l 三、血小板减少 血小板减少是 APS的另一重要表现。l 四、其他 80%的病人有网状青斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严重的需要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、癫痫、格林 -巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。 2021体格检查体格检查l 皮肤体征l 静脉血栓体征l 动脉血栓体征22体格检查皮肤体格检查皮肤l 网状青斑l 表面的血栓性静脉炎l 下肢溃疡l 痛性紫癜l 甲下线形出血23体格检查静脉血栓体格检查静脉血栓l 下肢深静脉血栓形成l 腹水 (Budd-Chiari syndrome)l 呼吸急促 (肺栓塞 )l 周围水肿 (肾静脉血栓形成 )l 眼底检查异常 (视网膜静脉血栓形成 )24体格检查动脉血栓体格检查动脉血栓l 神经系统体格检查异常 (脑血管意外等 )l 肢端溃疡l 肢体远端坏疽l 心肌梗死的体征l 心脏杂音、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 (利 -萨心内膜炎 (播散性红斑狼疮合并疣状心内膜炎 )l 眼底检查异常 (视网膜动脉血栓形成 )25实验室检查实验室检查怀疑 APS的患者应进行以下检查：l aCL 抗体l 抗 -b2糖蛋白 I 抗体l aPTTl 狼疮抗凝物实验如 稀释印度蝰蛇毒时间 (DRVVT)l 假阳性 梅毒血清试验 (STS)l 全血细胞计数 (血小板减少 , Coombs 实验阳性溶血性贫血 )26实验室检查实验室检查l APS患者常常有一个或多个实验室阳性结果 ,因此应该对可疑患者进行全面评估l aCL 抗体对细胞膜磷脂如心磷脂和 磷脂酰丝氨酸 产生最主要的作用 ,目前知道 3个 ACL同型抗心磷脂抗体（ IgG 、 IgM、 IgA） ，其中 IgG 和血栓性事件存在最密切的相关性。心磷脂在梅毒血清试验中为优势抗原，因此这部分患者可以出现梅毒假阳性。27实验室检查实验室检查l 由于 IgM aCL抗体存在，在 APS患者中可以引起溶血性贫血 l 和 LA一样，血小板减少也是血栓形成的反常的危险因素，当血小板计数 5000ul时会增加出血的危险性28实验