偏瘫运动PPT课件

偏瘫运动功能评定1n 偏瘫是最常见的障碍之一，可见于脑卒中、脑外伤等多种疾病和外伤。尽管各种疾病和外伤的诊断和临床处理方法不同，但其造成的偏瘫的功能评定方法是相同的，通称为偏瘫的运动功能评定。2第一节 偏瘫患者的异常运动模式n 偏瘫患者会出现一些释放症状，如肌张力增高、腱反射亢进、病理征、异常姿势反射、联合反应、共同运动和痉挛模式等。了解这些释放症状，对偏瘫的正确评定和康复治疗非常重要。3一、中枢性瘫痪的本质n 周围性瘫痪又称迟缓性瘫痪或软瘫，表现为肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射，肌萎缩出现早而且明显。其瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程。随着肌力的增强，其功能活动也随之改善。n 中枢性瘫痪又称痉挛性瘫痪或硬瘫，表现为脊髓休克期过后出现肌张力增高和痉挛，腱反射亢进和病理反射，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等，久后可出现废用性肌萎缩。4二、姿势反射（一）静位性反射n 静位性反射主要由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，当头部的空间位置发生改变以及头部与躯干相对位置发生改变时，可以反射性地改变躯体肌肉的紧张性。这种反射也叫体位反射（ position reflex），包括迷路紧张性反射和颈紧张性反射，其作用是维持身体呈一定的体位如立位、坐位、卧位。颈和迷路紧张性反射不仅影响肢体的姿势，也影响肌牵张反射，主要是影响慢伸肌的牵张反射。n 紧张性反射主要包括紧张性迷路反射（ tonic labyrinthine reflex， TLR）、紧张性颈反射（ tonic neck reflex, ATNR）、紧张性腰反射等。 5（ 二）平衡运动性反射n 平衡运动性反射由调整反应（ righting reaction）、保护性伸展反应（ protective extension）及平衡反应（equilibrium reaction）等一系列的反射组成。由于调整反应的感觉输入来自迷路器官、颈本体感受器和躯干、四肢的皮肤肌肉以及视觉，所以也相应的有迷路调整反射、颈调整反射、作用于头部的身体调整反射、作用于躯体的身体调整反射和视觉调整反射等。除了视觉调整反射的中枢位于大脑皮层外，所有的调整反射中枢均位于延髓和中脑。平衡运动性反射的作用是使机体恢复头及身体在运动时的正常位置。6三、联合反应和运动 （一）联合反应联合反应 （ associated reaction）是指当身体某一部位进行抗阻力运动或主动用力时，诱发患侧肌群不自主的肌张力增高或出现运动反应。（二）联合运动联合运动 （ associated movement）是正常人随意运动时出现的正常的、无意识的姿势调整，可改善该随意运动的完成质量。 7四、共同运动n 共同运动 （ synergy movement）是指偏瘫患者期望完成某项患肢活动时引发的一种随意活动。n 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制（ reciprocal inhibition）关系失衡的表现。8n 正常的选择性肌肉活动是受本体感受性反馈调节的运动皮层控制的运动。婴儿出生时，机体处在中枢神经系统中较低级中枢的控制下，因此，婴儿的活动与正常成人不同，有许多多余的动作。但是，这种低级中枢的控制是不随意性反射活动和姿势的基础。原始的姿势反射主要包括肌张力及其在各肌群分布的变化，肌张力及其分布的改变影响着姿势和运动。机体能够通过姿势反射自动地、机械地对姿势改变做出反应。由于低级中枢的成熟和整合促进了较高级中枢的发展。而高级中枢对运动的控制主要是抑制性调节。9n 因此，在中枢神经系统高级中枢的控制下，粗大运动被整合成为有目的的定向运动。婴儿发育到成人阶段，其原始的姿势反射经过高级中枢的调整已发生了变化。但是，当中枢神经系统损伤后，这些原始的姿势反射会以更加夸张的形式重现。由于较高级中枢受损，低级运动中枢失去了高级中枢的抑制作用，使受其控制的反射释放出来，引起行为活动的异常，多表现为肌张力增高，甚至痉挛，在进行任何活动时都不能选择性地控制所需的肌群，而是以一种固定的模式（即共同运动模式）来运动。10五、痉挛模式与特定姿势（一）典型的痉挛模式n 痉挛是上运动神经元损伤的特征之一，脑卒中偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而典型的，上肢表现为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），下肢表现为典型的伸肌模式（或称伸肌优势）。但下肢长期处于屈曲位的患者可表现为屈肌模式。 11（二）被动摆放时的特定姿势n 若将正常人的肢体（或头、躯干）摆放于某一位置，该肢体（或头、躯干）会不知不觉地立即做出反应，调节肌张力，活跃有关肌群，到达并保持要求的位置。治疗师会觉得摆放该肢体很容易，活动流畅、稳定、准确。 12n 仰卧位时，治疗师能将正常人的下肢在其关节活动度的范围内放置于任何位置。如将被试者髋关节放于屈曲位，其髋部屈肌选择性活动能维持这个位置。此时，他可以使该腿膝关节伸肌主动收缩而伸膝，踝关节主动背屈。如果将有一些主动活动的偏瘫患者的患侧下肢置于同样位置，则患腿会呈现出完全的屈肌共同运动模式。在患髋屈曲的同时，患膝不能主动伸展，患侧踝关节不能主动背屈。如果患者试图努力伸膝，则髋部也伸展，足跖屈，表现出伸肌共同运动模式而不能完成选择性关节活动。13n 站立时，治疗师若将手放在患侧肩部，向前向下压，使患者躯干前屈（屈髋），因为重心前移，踝跖屈力量增加，诱发下肢伸肌共同运动模式；为维持重心稳定，躯干伸肌活动增强，故躯干及髋关节屈曲抵抗增加，躯干屈曲困难。14第二节 偏瘫运动功能评定n Brunnstrom评价法n Bobath评价法n MASn 上田敏法n Fugl Meyer评价法n 其他 15一、 Brunnstrom 偏瘫六阶段分级法16Brunnstrom运动评价表上 肢 手 下 肢1 级 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动2 级 开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动仅有极细微的屈曲 最小限度的随意运动3 级 痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展坐位和立位 时 ，有髋 、膝、踝的 协 同屈曲4 级 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动； 1.手能置于腰后。 2.上肢前屈 90 （肘伸展）。 3.屈肘90 ，前臂能旋前、旋后能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展1.坐位，足跟触地，踝能背屈2.坐位，足可向后滑动，使屈膝大于 175 级痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动1.上肢外展 90 （肘伸展，前臂旋前）2.上肢前平举及上举过头（肘伸展）3.肘伸展位，肩前屈3090前臂能旋前、旋后 1. 用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练2.能随意全指伸开，但范围大小不等 。从共同运动到分离运动： 1.健腿站，患侧髋伸展位能屈膝 2.立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈6 级痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常1 .能进行各种抓握； 2.全范围的伸指； 3.可进行单个指活动 但比健侧稍差 协调运动大致正常 1.立位髋能外展超过骨盆上提的范围2 .坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻18二、上田敏评定法n 上田敏认为 Brunnstrom评价法正确地把握了脑卒中偏瘫的恢复过程，判定标准基本明确，但是分级太粗，应将其细分以便增加敏感性。为此，上田敏以Brunnstrom评价法为基础设计了十二级评价法。 Brunnstrom 、 、 、 、 、 VI级分别相当于上田敏十二级评价法的 0、（ 1、 2）、（ 3、 4、 5、 6）、（7、 8）、（ 9、 10、 11）、 12级。 19三、 Fugl-Meyer 评定法n 瑞典学者 Fugl-Meyer主要根据 Brunnstrom的观点，设计了定量化的 Fugl-Meyer评价法并于 1975年发表，该量表是一种累加积分量表，专门用于脑卒中偏瘫的评测。其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼痛五项，共 113个小项目，每个小项目分为三级，分别计 0分、 1分和 2分，总分为 226分，其中运动功能积分为 100分（上肢 66分、下肢 34分），平衡 14分，感觉 24分，关节活动度 44分，疼痛 44分。大量的应用研究显示 Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用最多的评价方法。 20简化 Fugl-Meyer运动功能评分法0分 1分 2分月 日月 日月 日 上肢坐位与仰卧位1 有无反射活 动 （ 1）肱二 头 肌 不引起反射活 动 能引起反射活动 （ 2）肱三 头 肌 同上 同上 2 屈肌 协 同运 动（ 3）肩上提 完全不能 进行 部分完成无停 顿 地充分完成 （ 4）肩后 缩 同上 同上 同上 （ 5）肩外展 90度 同上 同上 同上 （ 6）肩外旋 同上 同上 同上 （ 7）肘屈曲 同上 同上 同上 （ 8）前臂旋后 同上 同上 同上 213 伸肌 协 同运 动（ 9）肩内收、内旋同上 同上 同上 （ 10）肘伸展 同上 同上 同上 （ 11）前臂旋前 同上 同上 同上 4 伴有 协 同运 动 的活 动（ 12）手触腰椎 没有明 显 活动手 仅 可向后越 过髂前上棘能 顺 利 进 行（ 13）肩关 节 屈曲 90度，肘关 节伸直开始 时 手臂立即外展或肘关 节 屈曲在接近 规定位置 时肩关 节 外展或肘关节 屈曲能 顺 利充分完成（ 14）肩 0度，肘屈 90度，前臂旋前、旋后不能屈肘或前臂不能旋前肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后顺 利完成225 脱离 协 同运 动 的活 动（ 15）肩关 节 外展 90度，肘伸直，前臂旋前开始 时 肘屈曲，前臂偏离方向，不能旋前可部分完成此 动 作或在活 动时 肘关 节屈曲或前臂不能旋前顺 利完成 （ 16）肩关 节 前屈 举 臂 过头 ，肘伸直，前臂中立位开始 时 肘关节 屈曲或肩关 节发 生外展肩屈曲中途、肘关节 屈曲、肩关 节 外展顺 利完成 （ 17）肩屈曲 30度 90度，肘伸直，前臂旋前旋后前臂旋前旋后完全不能进 行或肩肘位不正确肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后顺 利完成 236 反射亢 进（ 18） 检查 肱二 头 肌、肱三头 肌和指屈肌三种反射至少 2 3个反射明 显 亢进一个反射明 显 亢 进或至少二个反射活跃活 跃 反射 1个，且无反射亢进7 腕 稳 定性（ 19）肩 0度，肘屈 90度 时 ，腕背屈不能背屈腕关 节 达 15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加 轻 微阻力仍可保持腕背屈（ 20）肩 0度，肘屈 90度，腕屈伸不能随意屈伸不能在全关 节 范 围内主 动 活动 腕关 节能平滑地不停顿 地 进 行 240分 1分 2分 月 日 月 日 月 日8 肘伸直，肩前屈 30度 时（ 21）腕背屈 不能背屈腕关 节 达 15度可完成腕背屈，但不能抗拒阻力施加 轻 微阻力仍可保持腕背屈（ 22）腕屈伸 不能随意屈伸不能在全关 节范 围 内主 动 活动 腕关 节能平滑地不停 顿 地 进 行 （ 23）腕 环 形运 动 不能 进 行活 动费 力或不完全 正常完成 259 手指（ 24）集 团 屈曲不能屈曲 能屈曲但不充分能完全主 动屈曲（ 25）集 团 伸展不能伸展 能放松主 动 屈曲的手指能完全主 动伸展（ 26） 钩 状抓握不能保持要求位置握力微弱 能 够 抵抗相当大的阻力（ 27） 侧 捏 不能 进 行 能用拇指捏住一 张纸 ，但不能抵抗拉力可牢牢捏住纸（ 28） 对 捏（拇食指可挟住一根 铅 笔）完全不能 捏力微弱 能抵抗相当的阻力（ 29） 圆 柱状抓握同（ 26） 同（ 26） 同（ 26）（ 30）球形抓握同上 同上 同上26 下肢仰卧位1 有无反射活 动（ 1）跟腱反射 无反射活 动 有反射活 动 （ 2）膝腱反射 同上 同上 2 屈肌 协 同运 动（ 3） 髋 关 节 屈曲不能 进 行 部分 进 行 充分 进 行 （ 4）膝关 节 屈曲同上 同上 同上 （ 5）踝关 节 背屈同上 同上 同上 273 伸肌 协 同运 动 （ 6） 髋 关 节 伸展没有运 动 微弱运 动 几乎与 对侧相同（ 7） 髋 关 节 内收同上 同上 同上 （ 8）膝关 节 伸展同上 同上 同上 （ 9）踝关 节 跖屈同上 同上 同上 28坐位4 伴有 协 同运 动 的活 动（ 10）膝关节 屈曲 无主 动 运 动膝关 节 能从微伸位屈曲，但屈曲90度 （ 11）踝关节 背屈不能主 动 背屈 主 动 背屈不完全 正常背屈 站位5 脱离 协 同运 动 的活 动（ 12）膝关节 屈曲在 髋 关 节 伸展位 时 不能屈膝髋 关 节 0度 时 膝关节