流行性感冒的若干临床问题PPT课件

1流行性感冒诊治的若干临床问题 2要点提示n 流感、人禽流感概况n 流感病毒生物学特性n 流感早期诊断的重要性n 流感特异性病原学治疗- 奥司他韦的治疗地位提出 8个临床问题3流感、人禽流感概况420世纪 对人类危害最大的疾病 -流感n 甲型（ A型）流感病毒 暴发流行罪魁祸首 H1N1（ 1918年）、 H2N2（ 1957年，美国死亡 6.98万人）、 H3N2（ 1968年，美国死亡 3.38万人）、 H1N1（ 1977年） 1918年西班牙流感是人类历史上的浩劫 （ 2000多万人死亡？ 5000万 1亿），时值一战，美军死亡80%由流感所致 4次大流行中有 3次源自中国 （贵州、香港、东北）5我国被国际上公认是流感的多发地n公认的人各亚型毒株首发时间和首发地毒株名称 首发时间西班牙流感也称猪型流感首发地1918 . 3中国 贵州美国 堪萨斯甲 2(H2N2)亚型流感也称亚洲流感甲 3(H3N2)亚型流感也称香港流感猪型流感甲 1(H3N1)亚型流感也称俄罗斯流感H1N2亚型 流感H5N1禽 流感H9N2禽 流感1957 . 21968 . 71976 . 21977 . 51988 . 121997 . 51998 . 8美国 新泽西中国 辽宁中国 黑龙江中国 香港中国 广东中国 香港1988年以来， WHO流感疫苗标准株大部分采自中国2013-12-27美国 CDC： 多州爆发2009新甲型 H1N1流感 ， 上万人入院治疗o 目前已 波及 超过 10个州， 4名儿童死亡，上万成年人 入院治疗o 集中在中东部纽约州、宾夕法尼亚州、弗吉尼亚州 、 德克萨斯州、阿拉斯加州、堪萨斯州、阿拉巴马州、路易斯安那州、马萨诸塞州以及怀俄明州o 流感通常于冬季在美国爆发， 1、 2月份为高峰期。 2012年全美共有 169名儿童因为流感引发严重病情丧生，超过 38万成年人入院治疗67发病率%儿童0-15 岁老年人 + 其他危险人群平均年发病率范围 6%-30%成年人16-64 岁100 50 0 30 % 13 %13 %问题一： 流感发病率高，尤其在儿童1. ESWI. Available at: http//library/bulletins/0499-4.html.2. John F. Modlin et al., CDC. MMWR. 2001;50(RR-04)1-46.北美、欧洲和日本每年约 1亿人感染流感病毒每 8位 成人 中有一位感染流感病毒每 3名 儿童 中有一名感染流感病毒8洪 丽 萍 ,陈 云 飞 .上海医 药 2007;28(9) :409-410.中国流感病毒受累人群尤其广泛感染流感病毒0.65-1.9亿 /年18-53万 /天9Harish Nair et al.,Lancer 2011;378:1917-1930. 10段佩若 et al., 中 华传 染病 杂 志 2001;19(5):304-305.标本数： n=76 n=51 n=49 n=48 n=38 n=38 n=41 n=29 11J He et al., Journal of Microbes and Infections 2011;6(2):90-96. 12流感病毒合并 SP感染概率 13%住院儿童 CAP合并感染的病原分析3种常见呼吸道致病菌中 SP与各种病毒发生合并感染的几率最高Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (online published)n=149 n=75 n=67 n=62 n=3531314问题三 流感 -人、禽、畜共患n 禽流感（ Avian Influenza） 1878年首次意大利报道， 1900年从鸡分离到病毒，称真性鸡瘟病毒（ FPV） n 1923年 引入 美国，直至 1929年 n 1955年证实其是 A（甲）型流感病毒n 最严重： 1997年 香港 波及最广： 2003年 荷兰n 禽流感可感染禽、鸟、人、猪、马、水貂、海洋哺乳动物。感染人亚型已有 H5N1、 H9N2、 H7N7、 H7N2、 H7N3、 H7N9， H10N8， 其中 H5N1病情最重、病死率高，故命名为 高致病性 H5N115人感染 H7N9禽 流感情况概要16p WHO： 从 2013年 3月出现首例人感染 H7N9禽流感病毒， 至 2014年 2月 4日， 全球已确诊 286例 H7N9人 禽流感，死亡 60例 （ 病死率 20 30%， H5N1病死率 60%） ，其中 6例在中国香港和台湾，其余病例均出现在中国内地p 2013全国 147例（其中大陆 144例、香港 2例、台湾 1例）、死亡 46例（大陆 45例；香港 1例）p 今年全国确诊已 逾 200例 （ 浙 82例 粤 66例 沪 8例 ）。其他省市：江苏、福建、湖南、河南、广西、江西、安徽、山东、北京、香港o 国家卫计委 3月 7日通报 今年 2月 份 人感染H7N9禽流感病例共发病 99例，死亡 41例 （病死率 41.41%） o 2014年 1至 2月 全国人感染 H7N9禽流感病例共226例，死亡 72例 （病死率 31.86%）o 报告发病数居前 5位的乙类传染病病种依次为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病，占报告发病总数的 95%o 丙类传染病报告发病数居 前 3位的病种 依次为其它感染性腹泻病、手足口病和 流行性感冒17人感染 H7N9禽 流感情况概要o 广东省自 2013年 8月惠州报告首例病例以来 ,截至 2014年2月 12日 共报告 64例 （ 广州 10例、深圳 18例、佛山 10例、惠州 4例、东莞 3例、阳江 4例、梅州 1例、江门 2例、肇庆 10例、中山 2例 ）， 治愈出院 22例 ,死亡 13例 (分别住在东莞、阳江、广州、江门、梅州、佛山、惠州和深圳 )o 上海 1例 31岁男性外科 医生 ， 广东报告 1例 2.5岁女孩 ， 浙江 3例 女性儿童病例， 深圳 2例 入境儿童病例o H7N9基础传播数为 0.09， 有限 的（非持续性） 人传人的可能 。 法定乙类传染病 ， 解除规定的甲类传染病 。但WHO明确规定新发传染病每 1例亚型都要通报o 活禽销售量价暴跌，家禽业遭受重创18人感染 H7N9禽 流感情况概要2013年 12月 17日 广东 省卫生计生委召开人感染 H7N9禽流感防控工作电视电话会议o 当前我省人感染 H7N9禽流感 防控形势十分严峻 。专家组评估认为，我省发生散发人感染H7N9禽流感病例的 风险极高 ，全省各地均随时可能有病例发生，珠三角地区尤其需要关注o 各级卫生部门要坚持 关口前移、重心下移、分级分类指导、集中收治和中西医结合 等 “ 五个原则 ” ，认真做好 流感和不明原因肺炎 监测工作，做到 早发现、早诊断、早治疗、早处理192013年 12月 17日 广东 省卫生计生委召开人感染 H7N9禽流感防控工作电视电话会议o 强调：对 有发热、明显流感样症状及有禽类接触史者 ， 一定要在发病 48小时内尽早足量使用 奥司他韦 等神经氨酸抑制剂治疗o 若因使用 奥司他韦 不及时导致病情延误，将严肃追究医院领导和当事医生的责任2021流感病毒生物学特性22流感病毒生物学特性n 正粘液病毒科，单股 RNA病毒n 甲（ A）、乙（ B）、丙（ C） 3个型别 ，分别于1933、 1940、 1947年被发现n 病毒外层脂质包膜表面有 2个糖蛋白 血凝素（ hemagglutinin， H）， 16个亚型 ，人类最常见是 H13亚型 神经氨酸酶（ neuraminidase， N）， 9个亚型 ，人类最常见是 N12亚型n 病毒内层包膜有基质蛋白 M1， 甲型流感病毒还独有基质蛋白 M223流感病毒生物学特性n 基质蛋白 M2 甲型流感病毒所特有，是 H+通道，在甲型流感病毒复制起始阶段， H+经 M2通道进入病毒体内， PH降低，促使 M1基质蛋白与核糖核苷蛋白（ RNP）解离， RNP进入细胞核，起动复制过程n 流感病毒所有 RNA的合成，包括转录和复制是在被感染细胞的核内完成的24流感病毒的结构25问题四 流感病毒抗原极易突然变异n 抗原漂移（ antigenic drift） 随机变异，变异小而频繁，抗原性不变n 抗原转变（ antigenic shift） 抗原替换， 50%糖蛋白结构重组，抗原性改变，出现新亚型病毒株，往往造成流行26问题四 流感病毒跨种群的基因重组 n 人与禽流感病毒 禽是流感病毒的 “ 基因库 ” ，与人类流感暴发流行密切相关 1918年人 H1N18个亚型基因片段 与禽 H1N1毒株高度同源， 基因整合是在猪身上完成的 1957年人 H2N2是鸭 H2N2毒株与人 H1N1毒株重配而成（ HA、 NA、 PB1 3个基因片段 与野鸭 H2N2同源，另 5个基因片段与 1918年人 H1N1同源）27流感病毒跨种群的基因重组n 人与禽流感病毒 1968年人 H3N2是禽 H3N2与人 H1N1重配而成 （ HA、 PB1 2个基因片段 与禽 H3N2同源，余 6个基因片段来源于 1918年人 H1N1 / 1957年人 H2N2 ） 1977年人 H1N1与 1957年前流行的人 H1N1一致，是再重现？并与 H3N2同时流行H7片段来源于浙江鸭群中分离的禽流感病毒N9片段与东亚地区野鸟中分离的禽流感病毒同源其余 6个基因片段（ PB2、 PB1、 PA、 NP、 M、 NS）来源于中国上海、浙江、江苏等地的鸡群 H9N2禽流感病毒病毒可能来自于欧亚大陆迁徙至东亚地区的 野鸟 所携带的 禽流感病毒 和中国上海、浙江、江苏等地的鸭群和鸡群所携带禽流感病毒 发生的基因重配H7N9人禽 流感病毒的可能来源28H7N9人禽流感病毒的可能来源-NEJM oa130445929H7N9 病毒的起源和进化路径 -两次连续的基因重配n 第一次重配产生了一个 原初的 H7N9 病毒 ，其中具有 欧亚起源 的 禽流感病毒 提供了 HA 和 NA 基因， 中国 野鸟 携带的 H9N2 病毒也提供了部分基因n 原初的 H7N9 病毒从野鸟传给家禽 ，并与原来在华东地区 家禽 中流行的 H9N2