缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略ppt课件

缺血性卒中高危患者的识别及抗血小板治疗策略1急性血栓形成急性血栓形成不稳定斑块稳定期有易损斑块或无易损斑块斑块破裂斑块破裂斑块破裂时间时间动脉粥样硬化是一个长期慢性炎症性过程 急性血栓形成急性血栓形成急性血栓形成急性血栓形成预防脑血栓与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是一个长期过程 23GLB.CLO.08.03.17 REACH研究表明研究表明 : 每每 7个卒中患者就有个卒中患者就有 1个在个在 1年内年内再发缺血性事件再发缺血性事件PAD(n=8,581)21.1% 5例中有例中有 1例例CAD(n=38,602)15.2% 6例中有例中有 1例例CVD(n=18,013)14.5% 7例中有例中有 1例例事件发生率 * 因动脉粥样硬化血栓性事件住院 (TIA、 UA或 PAD恶化 ). 调整年龄和危险因素后的发生率 .在某些国家 TIA不是适应证 .Steg PG. JAMA. 2007;297:1197-1206.The REACH registry is sponsored by Sanofi-Aventis and Bristol-Meyers Squibb.The REACH Registry includes patients with conditions for which PLAVIX may not be indicated.4GLB.CLO.08.03.17 *Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863.3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 与普通人群相比风险增高心肌梗死 卒中57倍 3 34倍 123 倍 1 9倍 24倍（仅包括致死性心梗和其他冠心病死亡） 423倍 2缺血性卒中心肌梗死外周动脉疾病有过卒中史患者再发危险 显著升高卒中复发率高： 多达 41.5%患者再发卒中中国城市急诊卒中登记研究（ n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史 /TIA史吸烟中国加拿大构成（）高危因素0 10 20 30 40 50 60 708.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0TIA ： 短暂性脑缺血发作只用阿司匹林预防卒中再发是不够的 颅内动脉粥样硬化的脑卒中患者，应用阿司匹林后， 第一年卒中再发率为 12-24% 第二年和第三年高达 14-30% 阿司匹林对糖尿病患者疗效欠佳 阿司匹林的胃肠道反应和过敏等不良反应极为常见Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.J Neurol Neurosurg Psychiatry.1999; 66: 557-559Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin and vitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary Prevention Project (PPP) trial. Diabetes Care. 2003 Dec;26(12):3264-72.阿司匹林是预防卒中的经典方法，但并非理想治疗需要寻找更强的抗血小板药物治疗！累计事件发生率 (心肌梗死 , 缺血性脑卒中 或 血管性死亡 )随访月数总体相对危险度降低 8.7%*04812160 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36累计事件发生率(%)p=0.043氯吡格雷 75mg(n=9,599)1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治疗分析阿司匹林(n=9,586)波立维对有过卒中史、合并糖尿病、高血脂症的高危患者获益更多相对危险降低比例（%）*相对危险降低比例（%）*P=0.045P=0.04P=0.03818.6%RRR* 联合终点 : 减少脑卒中、 MI、和血管性死亡*联合终点 : 减少脑卒中、 MI、血管性死亡或因缺血事件或出血再住院P=0.0430510152005101520所有 CAPRIE病人 1（ n=10,185)缺血病史病人 2(prior stroke or MI)(n=4,496)糖尿病患 4(n=3,866)高血脂症病人 3(n=1,460)12.5%RRR14.9%RRR8.7%RRRCAPRIE研究亚组分析1 CAPRIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events Lancet, 1996; 348: 1329-1339 2. Ringleb PA, Bhatt DL. Benefit of clopidogrel over aspirin is amplified in patients with a history of ischemic events. Stroke. 2004;35:528-5323. Bhatt D, Foody J, Hirsch A et al. Complementary, additive benefit of clopidogrel and lipid-lowering therapy in patients with atherothrombosis.J Am Coll Cardiol 2000; 35(Suppl A): 326. 4. Bhatt DL,. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol. 2002;90:625-628脑卒中 /TIA预防中抗血小板治疗的分层用药其它缺血性卒中或 TIA只有危险因素的高危人群（一级预防）缺血性卒中或 TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合征、持续吸烟）缺血性卒中 /TIA，伴 脑动脉支架或其他成形术 伴不稳定心绞痛 伴无 Q波心梗临床描述氯吡格雷 75mg/d阿司匹林 75-150mg/d治疗方案危险分层极高危高危中度高危低危氯吡格雷 75mg/d阿司匹林 75-150mg/d或氯吡格雷 75mg/d阿司匹林 75-150mg/dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.怎样有效识别患者的危险级别呢？谁 是面临卒中复发的高危人群？基于 CAPRIE试验卒中亚组的卒中预测模型 1危险因素 分值75岁 2高血压 1糖尿病 1既往 MI 1其他心血管疾病（除外心房颤动和 MI） 1PAD 1吸烟者 1既往缺血性卒中 /TIA史 1最高分值 91. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996;348:1329-1339ESRS : Essen Stroke Risk Score Essen卒中风险量表 13为高危患者，卒中风险 4%/年需要更强的抗血小板药物缺血性卒中高危患者应优先使用波立维 分值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9卒中风险 中危 : 高危 : 极高危卒中风险 4%/年阿司匹林 50150mg/天或氯吡格雷 75mg/天 氯吡格雷 75mg/天International Journal of Stroke Vol 3, November 2008, 237248ESRS评分评分 3患者的再发风险是患者的再发风险是 6的卒中极高危患者比例较低 (仅 96位患者，占 1.4%)，未纳入卒中高危：动脉粥样硬化性卒中以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病易损斑块或动脉 -动脉栓塞1210864200 1 2 3 4 5 6 ESRS波立维 75mg阿司匹林 325mg波立维 优于阿司匹林卒中事件率 /年(%)波立维 预防下一次卒中复发能让每个患者少花费 56,442元缺血性脑卒中患者的总医疗费预估* 2004年 第 19卷 第 07期 * 间接费用：按美国误工费占总花费的 35%估算从长远角度看，波立维成本效益更高中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010 1.对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或 TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和 TIA复发 (I-A)。 2.抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg）、阿司匹林（ 50-325mg）都可以作为首选药物 (I-A) ；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I-A) 。 3. 对于有合并冠状动脉疾病（例如不稳定心绞痛，无 Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林 (I-A).小 结 缺血性卒中已造成极大的社会负担 只用阿司匹林预防卒中再发是远远不够的 高危患者，波立维 较阿司匹林能预防更多的缺血性事件 波立维 能为患者减少卒中复发的医疗费用，从长远角度看，成本效益更高如果卒中高危患者都用上了波立维 预防卒中复发，我们能为国家减少巨大的经济负担！谨防假药总 结 有过卒中史患者再发危险显著升高ESRS有助于识别卒中高危患者ESRS评分 3分 的患者应给予更强的抗血小板波立维 7