临床肠外营养ppt课件

临床肠外营养消化科1营养支持二大问题要不要给？指征，时机怎么给？方式：肠内，肠外途径给什么，给多少2营养支持的指征和时机取决于 对营养状况的估价 和 目前的疾病程度3营养评价营养评价代谢评价氮平衡和整体蛋白质更新率的测定重要脏器功能：肝、肾葡萄糖和脂肪的代谢4营养评价内容 膳食调查、人体组成 人体测量：体重、皮褶厚度、上臂围、上臂肌围 生化指标：营养成分的血液浓度 营养代谢产物的血尿浓度 5营养评价内容 临床检查恶液质、肌肉萎缩 传统的综合营养评定微型营养评定（ MNA） 综合性营养不良风险筛查方法营养不良通用筛查工具（ MUST）营养风险评价法 2002（ NRS2002）6营养评价内容人体测量体重最重要实际体重占理想体重（ IBW）体重改变体重指数（ BMI）7体 重实际体重占理想体重120% 肥胖8体 重体重改变（ 平常体重实际体重） /平常体重 100%时间 中度体重丧失 重度体重丧失1周 12% 2%1月 5% 5%3月 7.5% 7.5%6月 10% 10%9体 重 体重指数（ BMI） ： 体重（ Kg)/身高 2（ m2)WHO标准 正常值 18.5-25肥胖 III级 40肥胖 II级 30-40肥胖 I级 25-30PEMI级 17-18.4PEMII级 16-16.9PEMIII级 2.2如果 必需：非必需 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 90 80-90 60-79 95 85-94 70-84 70 白蛋白 35g/L 28 34g/L 21 27g/L 21g转铁蛋白 (g/l) 2.5 2.0 1.8 2.0 1.6 1.8 1.6淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900免疫皮肤试验 十 十 十 氮平衡测试 1 -5 -10 -10 -15 -15g18营养不良的分类和特征成人消瘦型低蛋白血症型混合型19成人干瘦型或单纯饥饿型常见于慢性疾病或长期饥饿，主要因热量摄入不足。表现为严重的脂肪、肌肉消耗，体重、皮褶厚度、上臂围下降，白蛋白显著降低，但免疫、伤口愈合能力还好，精神食欲好。与SIRS无关。20低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型见于长期蛋白质摄入不足或应激状态，可有摄入不足表现白蛋白明显下降、淋巴计数下降，但体重、肌肉脂肪可正常，毛发脱落，水肿，伤口愈合延迟，免疫力受损，易感染。由 SIRS引起。21混合型营养不良（恶病质）蛋白质和能量摄入均不足，是最严重的类型。常见于晚期肿瘤和消化道瘘。，SIRS不重，白蛋白下降轻微，而低摄入高消耗直到耗竭。22营养支持的指征和时机 已有重度蛋白质热量营养不良 已有中度蛋白质热量营养不良合并中度SIRS： 如体重丢失 10%并肺炎、胰腺炎、消化道出血 重度 SIRS： 如 3度烧伤、闭合性颅脑损伤、多发伤、严重脓毒症 原来营养良好或轻度不良将合并 7 10天中度 SIRS： 如常规外科手术23 一个重度营养不良的病人合并严重外伤，其分解代谢水平原本就高 ， 如果合成代谢再不足，就会面临 MODS。因此对已经存在重度营养不良的外伤病人应尽早给予营养支持 2448小时内。24 对一个中等营养不良的病人，在合并 SIRS时，应在未进食阶段最长不超过 57天内开始营养支持。一般在4872小时内开始 但对危重病人，尤其可能长期进食不足或无法进食的，就应该在抢救复苏术成功后就立即开始营养支持。25 对营养状况良好或轻度不良的，合并轻到中度 SIRS（ 如常规外科手术、部分小肠梗阻造成不能进食）营养支持可在发病后 第 5天 开始。如能进食，在 10天 后可进食营养物质，病人完全可以承受短时间内的营养摄取不足而不发生器官功能衰退。但在 10天后还无法口服进食的则抗感染和创伤修复能力下降。26掌握时机的原则 应激、创伤初期（ 1-3天），营养支持不可能扭转和防止体内的分解代谢，反而会加重器官负担，应避开这一阶段 水、电解质、酸碱平衡紊乱基本纠正 . 休克复苏后循环、呼吸功能趋于稳定 血糖控制平稳或在胰岛素控制下平稳 无较大量出血 . 肝肾功能衰竭初步处理或血液净化趋于稳定27营养支持的原则 1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受的营养物质 2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解 3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 5.提供多种维生素、矿物质、微量元素，纠正酸碱电解质紊乱 6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、 -3脂肪酸）28营养支持的目的 对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命，改善生存质量 对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短时间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。 对存在严重分