弥漫性轴索损伤PPT课件VIP

弥漫性轴索损伤护理查房1定义l 弥漫性轴索损伤（ DAI）又称弥漫性脑白质伤，是在特殊外力机制作用下，脑内发生的以神经轴索断裂为特征的一系列病理生理变化，意识障碍是其典型临床表现。 DAI诊断和治疗困难，可单独发生，亦可与严重脑挫裂伤、脑干血管损伤和脑深部出血等同时发生，预后极差。2病理特征1.广泛的轴索损害：累及大脑、脑干和小脑的白质和大脑深部核质，包括中线旁皮质下白质、胼胝体、穹隆柱、内囊、基底节及丘脑、齿状核背侧小脑叶、皮质脊髓束、内侧丘脑系、内侧纵束等。2.胼胝体局限性出血灶：病变多位于中线一侧，常见于胼胝体下部，室间隔可受累甚至断裂。3.上脑干背外侧局限性出血灶：病变位于中脑和桥脑上部，单侧或双侧，常常累及小脑上角。前者依赖光镜和电镜检查，后两者依赖肉眼和光镜检查。3病理分级l 级 只有广泛的轴索损害。轻型 DAI。l 级 级胼胝体局限性出血灶。中型 DAI。l 级 级上脑干背外侧局限性出血灶。重型。4影像学征象l （一） DAI的 CT表现：l 1.大脑半球白质内单发或多发小出血灶，直径 6小时；l 3头颅 CT、 MRI有 DAI的影像学依据；l 4病情严重程度与颅内压升高程度不符；l 5临床状况差，而头颅 CT未见明显结构异常，或颅内病变不能解释临床症状；l 6伤后晚期出现弥漫性脑萎缩；l 7尸检发现弥漫性轴索损伤的证据。l 以上依据中，第一五项可以表现出来，而第五项中的部分病例及第六项注意复查 CT、 MRI才能发现，第七项目前在我国很难做到。6DAI临床表现l 意识障碍 DAI有原发性昏迷，大多数病人昏迷时间长，恢复慢或不完全。约有 4%32%的病人可有中间清醒期。l 早期出现去脑强直和脑干症状：l 瞳孔变化 34%51%病人有瞳孔改变，瞳孔时大时小，光反射消失。l 生命体征改变 呼吸不规律，呼吸急促或减慢，脉搏不规律快或慢、血压高，体温高。l 肌张力高，上肢屈曲内旋，下肢过伸，抽搐，可有偏瘫。7护理问题：一 意识障碍 与脑损伤，颅内压 增高有关1监测神志，并以 GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应2保持体位舒适，并予以翻身拍背， 2小时一次3保持呼吸道通畅4预防继发性损伤：床栏 约束带保护，防坠床；吞咽咳嗽反射障碍时，不可经口进食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼睑不能闭合做好眼部护理，以免发生暴露性眼炎5做好生活护理：床单元及衣物：翻身保持肢体功能位；口护一日 2次，皮肤清洁8二清理呼吸道阶段1 指导并鼓励清醒病人咳嗽排痰2 密切观察病人呼吸、面色意识，瞳孔变化每小时一次，体温 4小时一次3 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧l 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物l 翻身拍背、使呼吸道分泌物松脱，便于引流9l 吸痰前先吸入高浓度氧。每次吸痰时间 15秒l 痰液粘稠给予气道湿化活雾化吸入每 48小时一次，l 鼻饲流食时抬高床头，进食一小时内不宜搬动病人，防止食物反流入气道10三 有受伤的危险l 1卧床病人使用气垫床l 2协助改变体位时，动作轻稳，方法正确l 3病人躁动、兴奋时约束方法正确，不宜过紧l 4躁动时应专人守护，密切观察分析躁动原因，消除造成病人躁动的诱因，必要时遵医嘱给予镇静剂l 5抽搐发作时正确使用牙垫，勿强行按压肢体，以免造成舌咬伤及骨折l 6做好日常生活护理11四 潜在并发症：消化道出血l 1 病人消化道出血能被及时发现并妥善处理l 2病人消化道出血时暂禁饮食，以免加重胃肠负担l 3密切观察生命体征、止血效果，及时记录出血时间、次数及量124 消化道出血护理措施：l 安稳清醒病人及家属，嘱勿紧张，配合护理l 意识障碍鸡呕吐病人头偏向一侧，防止误吸、窒息发生l 遵医嘱立即经胃管抽出胃内残余液后，以冰盐水加去甲肾上腺素洗胃，然后胃内注入止血及胃粘膜保护剂l 出血停止后，可鼻饲温凉流食，以后逐渐增加饮食量13五 营养失调：低于机体需要量l 1 评估病人营养状况，教会家属有关营养知识l 2根据病情设计合理的膳食结构，向患者及家属推荐食物营养成分表，提供热量来源l 3尽量选择适合病人口味的食物，少量多餐l 4 意识障碍的病人，伤后 24小时鼻饲流质饮食l 5长期卧床病人可能带鼻饲管出院，教会家属鼻饲方法及注意事项14六 有植物生存可能l 1 防止营养不良的发生l 2 防止褥疮发生l 3 防止肢体萎缩及畸形：l 按摩瘫痪肢体，每 2小时一次，每次 1030分钟，促进肢体血液循环l 进行肢体被动运动，每天 3次，尤其是关节处，保持功能位，防止关节僵硬l 穿 “丁 ”字鞋，防止足下垂15l 4 防止尿潴留及泌尿系感染：置管期间定时关闭， 4小时开放一次， 30分钟 /次，锻炼膀胱，尿道口消毒 2次 /日，每天饮水 15002000ml以上l 5 防止便秘：合理饮食，多是纤维素高的食物；每日按摩下腹部 3次，每次 1015分钟，促肠蠕动；保持每日大便一次，必要时通便l 6 防止肺不张 :翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽16l 7 防止肺部感染l 保持呼吸道通畅，随时清除呼吸道分泌物，呕吐物l 保持环境清洁，空气清新l 8 防止静脉血栓形成，合理安排输液顺序，合理选择静脉l 9 指导并教会病人家属有关护理知识，以利于病人回归家庭生活，如日常生活护理，预防并发症的护理等17护理目标l 患者意识逐渐恢复，生命体征平稳，意识障碍期间生理需求得到满足。l 患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生。l 患者营养状况能维持良好。l 患者未出现因不能活动所引起的并发症l 患者颅内压增高、脑疝的早期迹象及癫痫发作能够及时发现和处理18护理l 呼吸道护理l 消化道护理l 亚低温护理l 躁动护理l 药物护理l 加强基础护理预防并发症l 康复治疗护理l 心理支持19健康教育DAI 患者提倡早期高压氧治疗；每天查房、交接班、病情观察、护理操作时反复亲切呼唤患者姓名，加强与患者交流，指导家属在耳边反复讲一些患者熟悉的人和事，听喜爱的音乐；给予痛觉及冷暖刺激， 4次 /天；伤后立即给予功能卧位，翻身后复议别动运动，意识恢复后尽早开始自助被动运动，并逐渐训练坐起、扶起站立，平衡移步等功能。20相关知识 一、常规治疗方案：l 1、重型颅脑损伤患者的现代处理首先应置于加强监护、密切观察病情，对呼吸、颅内压、血气、电解质、出入量及生命体征等进行监护和动态观察。l 2、保持呼吸道通畅，一旦出现呼吸困难及低氧血症，应立即行气管切开，早期应用呼吸机，定期检测血气分析，维持脑组织氧浓度，使脑组织免受继发性损害。l 3、常规应用止血剂、抗生素和促神经细胞代谢药物；l 4、适当补充水和电解质，防止水和电解质紊乱，静脉应用胰岛素，降低高血糖；l 5、控制脑水肿，根据颅内压增高的程度给与脱水药物，伤后早期可应用大剂量激素；l 6、对伤后无脑干功能衰竭的患者，出现一侧瞳孔散大、昏迷加深， CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿，中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压治疗，以缓解颅内压增高所致的继发性脑损害；l 7、脑保护治疗包括使用钙离子拮抗剂，应用镇静、冬眠和抗癫痫药物等；l 8、积极的防治并发症，如肺部、尿路、颅内及全身感染，包括细菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中枢性和周围性呼吸功能衰竭，急性肾功能衰竭，应激性溃疡等。21二、亚低温脑保护疗法：l 近 20年来，关于降温在 32 至 34 的亚低温治疗进行了大量研究，发现亚低温治疗可降低重型颅脑损伤的病死率、降低颅内压和脑细胞氧代谢率、提高脑灌注压、提高脑组织乳酸清除率、改善脑组织氧分压、脑血流等。l 在方法上要求伤后早期降温，治疗 13天，或根据病情适当延长。l 最近的低温治疗方案为伤后 6小时内把体温降至 3233 ，维持2448小时， Clifton等及 Marion等分别报道亚低温治疗显示神经功能恢复方面有改善，然而最近 Clifton等报道经多中心实验显示亚低温治疗并不能改变长期预后。22三、内源性脑损伤因子的清除：l 脑外伤后脑组织缺血、缺氧产生大量的氧自由基，并参加脂质过氧化反应，使细胞膜结构特别是脑毛细血管内皮细胞的损伤，改变血管的渗透性，加重脑水肿及神经功能损害。因而有人提出氧自由基清除剂的使用理论上将可改善脑水肿，逆转预后。包括目前常使用的甘露醇、维生素 C、维生素 E等药物及类固醇、超氧化物岐化酶等。23四、脑保护剂的使用：l 如胞二磷胆碱、能量合剂、各种神经生长因子以及各种氨基酸等均有促进神经功能恢复的作用，高压氧有时会有功效。24l 预后： DAI的症状多较严重，有时难以治愈，Wilberger等报告 DAI死亡率在 50%左右，恢复良好者小于 25%。 Cordobes等报