低视力康复 临床双眼视与低视力课件

WHO防盲合作中心 北京同仁眼科中心低视力门诊郑远远 孙葆忱,低视力康复 Low vision rehabilitation,视 觉 2020消灭可避免盲,享有看见的权利 (Vision 2020,Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness) The Right To Sight,中国是世界盲人最多国家之一, 约占全世界的18% 失明人数： 约有45万人/每年 几乎 1人/分钟到2020年盲人将增加4倍(全球可增加2倍)在致盲眼病中80%是可避免的(白内障,沙眼等),有五种可避免盲: 1.白内障: 中国目前每年作白内障手术从1996年的10万例到1999年的40余万例(IOL占45%50%) 白内障手术率 (Cataract Surgical Rate,CSR) ：每百万人口白内障手术数 美国CSR=5000, 非洲平均为200, 中国约为350, 是美国的1/14 ! 2. 河盲: 非洲及少数拉美 3.沙眼 4. 儿童盲 5.屈光不正及低视力,1982年WHO又给康复下了简明的定义：康复是借用各种有用的措施，以减轻残疾的影响，使残疾人从返社会低视力康复包含两项内容：基本康复Basic rehabilitation视觉康复Visual rehabilitation,基本康复,主要内容是：定向与行动技术及日常生活技巧视觉康复 最大可能的利用患者的残余视力将视觉损害的影响降低到最小程度,使患者能够更好的，有效的使用其可利用的视力,概述,历史回顾 1,Partial sight 2,Sub-normal vision 3, Low vision (Dr. Fonda 及 Dr. Faye) 4,1953年美国建立了第一个低视力门诊 5,1983年在我国建立了第一个低视力门诊 6,国际低视力代表大会:1988 美国加州,1990墨尔本.1993荷兰,1996马德里,1999纽约,2002哥德堡,2005伦敦,(2008加拿大蒙特利尔) Ibn al Heltham(965-1034)玻璃球,Marco Polo(1270)眼镜放大.,低视力的概念,低视力是指用手术、药物治疗或常规屈光矫正无法改善的视功能障碍但并非盲，它包括视力、视野和对比敏感度下降等,低视力及盲的标准,世界卫生组织制定的盲及低视力诊断标准,我国盲及低视力的标准（1987年）,定义(视力标准),双眼中的好眼最佳矫正视力为无光感- 0.05为盲0.05 -0.3为低视力,要 点,盲及低视力均指双眼，且以视力较好眼为准 如仅有一眼为盲或低视力，而另一眼的视力达到或优于0.3，则不属于视力残疾盲+低视力=视力残疾最佳矫正视力是指以适当镜片矫正后，所能达到的最好视力，或以针孔镜所测得的视力,最新的WHO(2003年)视力损害及盲的标准,分类 日常生活视力(Presenting visual acuity)轻度或 无视力损害 = 0.3, 6/18, 20/7 (Mild or no visual impairment) 中度视力损害 (Moderate) =0.1 重度视力损害(Severe) =0.05 盲(Blindness) 0.05 无光感,1,1973年标准已过30年应该考虑修正 2,最佳矫正视力不能代表患者实际生活情况3,低视力一词与患者需要低视力服务有关,目前不是所有符合低视力定义的患者都能享受到低视力保健服务4,应该在视力损害中考虑视野的重要性5,视力损害中,视力的测量应该标准化,并包括近视力的测量.,对WHO最新视力损害标准的一些考虑,低视力诊断的特殊性,以视力为标准更适合流行病调查临床上更深层次的含义视力不是唯一诊断依据视觉功能损害所造成的行动或活动的障碍才是根本的标准,我们对低视力标准的观点,同意WHO制定的标准低视力门诊中，患者的视力标准应再高一些，不应都0.3, 而是0.3或0.4低视力门诊的视力下限不应是0.05，可 降到0.02，目的：为更多的低视力及盲患者提供服务,致残的主要眼病,盲人构成 低视力构成 视力残疾构成 白内障 白内障 白内障角膜病 屈光不正/弱视 角膜病 沙眼 沙眼 沙眼 青光眼 角膜病 屈光不正/弱视 脉络膜视网膜病变 脉络膜视网膜病变 脉络膜视网膜病变（1987年全国残疾人流行病学抽样调查）,2006年残疾人抽样调查,湖北省（城市） 河南省 1.白内障（53.77%） 1.白内障（54.69%） 2.视网膜、色素膜病变（10.82%） 2.视网膜、色素膜病变（8.21%） 3.屈光不正（7.87%） 3.角膜病（5.83 % ） 4.青光眼（6.23%） 4.遗传、先天异常或发育障碍（5.90%） 5.遗传、先天异常或发育障碍（5.90%）5.青光眼（4.56%） 农村 现患率为 1.51% 城市为 0.58% 1.白内障（48.61%） 农村为 1.15% 2.角膜病（14.17%） 3.青光眼（6.91%） 4.视网膜、色素膜病变（6.19%） 5.遗传、先天异常或发育障碍（5.20%）现患率为 1.12% 城市为 0.80%农村为 1.28%,我国台湾省低视力患者的调查,Liu等于2001年报告,对样本为2,034人, 年龄为50岁, 进行了全面的眼科检查，对矫正视力 6/18 (0.3) 者进行了病因分析, 导致低视力的主要病因依次为: 白内障30.4%,高度近视黄斑部退行性变25.0%,年龄相关性黄斑变性14.3%及青光眼7.1%等。,1.北京同仁医院眼科低视力门诊(19831987) 在此期间共对1500例患者(全部年龄组)进行了病因分析, 主要病因如表病因 例数男 女 总数 % 高度近视 194 109 303 20.20 视神经萎缩 128 49 177 11.80 先天性小眼球小角膜 88 63 153 10.20 视网膜色素变性 77 41 118 7.87 先天性白内障 术后无晶体 65 33 98 6.53 黄斑变性 45 22 67 4.67 青光眼 46 20 66 4.40,我国低视力门诊的病因分析,天津眼科医院(19871998)1000例儿童(314岁) 低视力病因分析, 主要病因如,病因 例数男 女 总数 % 先天性白内障或术后无晶体 100 80 180 18.00 (伴其他先天眼部异常) 先天性白内障或术后无晶体 80 75 155 15.50 先天性眼球震颤 100 55 155 15.50 屈光不正/弱视 80 50 130 13.00 先天性小眼球小角膜 60 40 100 10.00 原发性视神经萎缩 55 30 85 8.50 视网膜色素变性 40 25 65 6.50 白化病 25 35 60 6.00,根据WHO 1995年度报告只能得知少数国家低视力的患病率, 如下：非洲 南非 1.4% 亚洲 中国 0.58%埃及 2.1% 尼伯尔 1.8%贝宁 2.5% 巴基斯坦 2.54.2%喀麦隆 4.2% 蒙古 8.1%沙特 7.113.7% 欧洲 爱尔兰 2.0%美洲 美国 1.31.9%(40岁),国外低视力患病率与病因,发达国家 发展中国家 黄斑变性/网膜病变 白内障/盘尾丝虫病 青光眼 沙眼 视神经萎缩 青光眼 白内障 角膜病,WHO有关报告列出发达及发展中国家主要盲因,国外低视力门诊病因分析,澳大利亚墨尔本的Kooyong低视力门诊24年来低视力患者病因分析年龄 年代 主要病因30岁 19721996 组织缺损, 黄斑部营养障碍, 视神经萎缩1998 视神经萎缩, 晶体后纤维增生3059岁 19721996 青光眼,糖尿病性网膜病变,视网膜色素变性1998 青光眼, 糖尿病性网膜病变60岁 19721996 年龄相关性黄斑变性1998 年龄相关性黄斑变性,对全国医院眼病患者的流行病学调查,于19981999中国卫生部、中国残疾人联合会及视觉第一中国行动对全国（除香港、澳门、台湾以外）的31个省、自治区、直辖市展开。调查对象是各级综合医院及专科医院门诊就诊的眼科患者。共计对794，556名眼科患者进行了眼病调查， 主要眼病构成依次为: 白内障20.29%,屈光不正/眼肌13.27%,眼外伤9.48%,眼底病7.88%及青光眼4.45%等。该调查与一般眼科流行病调查在分析方法上不同的是对各种主要眼病患者中视力残疾所占比例进行了分析，依次为：在先天性遗传性眼病患者中有46.23%为视力残疾(盲+低视力), 其次是白内障为41.67%,青光眼24.62%及角膜病为17.01%。,在我国及世界各国，包括发展及甚至发达国家对屈光不正与低视力作为”视觉2020” 五项可避免盲之一，即在2020年前在全世界加以根除仍然认识不足，例如按照上述WHO的标准对盲及低视力的患病率及病因与实际生活中的真正患病率及病因进行比较, 便会发现二者之间有很大的差别,从”视觉2020” 来认识低视力的患病率与病因,2001北京地区40岁以上患者流调与分析,按WHO低视力(矫正)标准 按WHO低视力(生活视力) 标准 患病率 0.32% 10.52% 病因 白内障 42.11% 屈光不正 39.47% 高近眼底病 30.94% 白内障 22.82% 青光眼 10.30% 高近眼底病 10.04% 屈光不正 1.0% 青光眼 8.77%,国外情况,以发达国家澳大利亚为例加以分折说明 按矫正视力0.50.1为标准 按生活视力0.50.1为标准患病率 0.32% 11.57%病因 白内障29% 屈光不正45.16%高度近视眼29% 白内障24.19%青光眼10.40% 眼底病变11.10%屈光不正1.80% 青光眼7.26% (许多西方国家，包括美国在内常以0.5, 即不能获得汽车驾驶执照为视力损害标准, 这也符合视力达到0.5, 日常生活无何困难的国际低视力专家的共识),对低视力标准中的矫正与日常生活视力的认识(1),一.以患病率而言, 在我国经过屈光矫正后低视力的患病率仅为0.32%,而根据日常生活视力，即在现实生活中患者的视力为标准则低视力的患病率则为10.52%,即后者为前者的33 (10.52/0.32=32.88) 倍, 而在发达国家的澳大利亚, 情况并不比我国好, 后者为前者的36(11.57/0.32=36.16) 倍。,上述的数字说明, 无论是最大的发展中国家-中国，或是发达国家-澳大利亚, 如以矫正视力来计算,低视力或视力损害的患病率是比低的，但以更切合实际的日常生活视力来分析，则低视力或视力损害患病率要高出30多倍, 所以我们在防治工作中也应该考虑后者情况，而不能仅仅以前者为准。,对低视力标准中的矫正与日常生活视力的认识(2),二,从病因学的分析中，可以得出对低视力患者主要的防治方向，在我国若以矫正视力为准，则第一位病因是白内障, 其构成比为42.11%,这也是我国致盲的第一位病因, 是我国防盲工作中大力开展白内障手术治疗的依据，这当然是十分正确的，但我们忽视了一个重要的数据,在以日常生活视力为准的分析中, 造成第一位低视力的病因是屈光不正(39.47%)，而白内障(22.82%)却退居第二位, 澳大利亚也是类似情况。以上充分说明在今后防盲治盲工作中，除了大力开展白内障手术外，尚应解决以往被我们忽略的屈光不正问题。,对低视力标准中的矫正与日常生活视力的认识-对WHO最新视力损害及盲标准的认识,新的WHO盲和低视力分类标准在流调中主要是以日常生活视力为标准。在这个分类当中主要体现了屈光不正是视力损害的主要原因。当然这是非常重要的。如果我们全力以赴地解决屈光不正的问题，确实改善了患者的生活质量。但是在流调中，不能单纯依靠日常生活视力，还应重视矫正视力及矫正视力的盲和低视力及病因。,例如矫正视力的病因不可能是屈光不正为第一位。许多病因往往是发展的导致失明的病因。如屈光不正短时未予解决，确实会影响生活质量，但不是“致命”的。而某些在日常生活调查中次于屈光不正的原因如不采取预防和治疗措施，就会继续发展导致失明（如青光眼等）。另外视力往往是白内障的手术的一个重要指征(比如远视力0.3)，假如一个白内障患者未矫正的日常生活视力为0.2， 好像可以考虑手术。,但经矫正后视力很可能达到0.7，矫正视力已经大于0.3, 就没有手术的必要了。所以单纯以日常生活视力做依据还不够。同样, 在卫生部门制定眼病防治计划时, 往往以流调数据作为依据。以日常生活视力为标准而制订的白内障防治计划是不切实际的，而且会造成很大的浪费，相比之下，以矫正视力为标准制订的计划更切合实际因此，日常生活视力调查是重要的，但它不能代替表2中的矫正视力,我们对WHO新的视力损害标准的修正意见,分类 日常生活视力(矫正视力)视力低于 视力等于或优于 视力正常或 0.5 接近正常 轻度视力损害 0.5 0.3 中度视力损害 0.3 0.1 重度视力损害 0.1 0.05 盲 0.05 无光感,低视力与屈光不正,-由于未矫正的屈光不正是可避免盲（Avoidable blindness）的主要病因, 特别在发展中国家,而且人们对此又缺乏足够的认识, 这便是将屈光不正与低视力列为”视觉2020” -在2020年前根除5种可避免盲之一的主要原因。 -重要的或有意义的屈光不正(Significant refractive error)这一概念(WHO): 1,高度优先(High priority) 矫正, 即双眼视力低于0.3(6/18), 2,中度优先(Moderate priority) 矫正, 即双眼视力低于0.5(6/12) 3,低度优先(Low priority) 矫正, 即双眼视力低于0.6(6/9) 者,解决低视力问题的重要性与迫切性(1),1,全世界有盲人40004500万, 低视力是盲人的3倍为1.351.4亿, 其中75%即约1亿多患者可以通过手术及屈光矫正得以恢复或提高视力，尚有25%的低视力患者需要低视力保健（low vision care）如需应用助视器(Visual Aids)及视觉康复(Visual Rehabilitation)等。 2,我国有盲人560万，低视力750万, 合计全国有视力残疾1300余万, 在视力残疾患者中可能约有25%,即约300余万患者需要低视力保健。我国每年会出现新盲人45万, 低视力135万, 即在我国约每分钟会出现个盲1人,3个低视力患者。如果不采取有力措施, 则到2020年我国视力残疾人数将为目前的4倍, 估计会达到5000余万。,解决低视力问题的重要性与迫切性(2),有五个关键因素与低视力工作能否获得进展密切相关：4A+S:能够认识到(Awareness)有实用性(Availability)易于操作(Accessibility)负担得起(Affordability) 可持续性(Sustainability),解决低视力问题的重要性与迫切性(3),我国在中国残疾人联合会的领导下于1988年开始制定全国性低视力康复规划, 我国在低视力康复工作中取得了很大的成绩,例如: 在许多城市建立了低视力康复中心, 举办不同层次的低视力培训班, 全国数千人得到培训等。我国能够生产各种常用的光学助视器.但视力残疾患者得到视觉康复者所占比例仍然较低,而且缺乏视觉康复的专业人员，眼科学界重视不够等, 都是我们亟待解决的课题。如前所述，屈光不正已成为低视力的主要病因，同时屈光不正也是可避免盲的主要病因，因此在低视力的防治中，全面了解低视力与屈光不正的关系，对眼科工作者，尤其对视光专业工作者而言更具现实性与重要性。,我们对WHO新的视力损害标准修改的理由,1,在发达国家在证实视力在0.5或以上者,日常生活无何困难. 2,在我们低视力门诊在80年代已证实近视力达到0.5者阅读小五号字无困难. 3,在流调中单纯强调日常生活视力或矫正视都不全面.因此应包括上述两种视力,在实际工作中并不会增加许多困难.,儿童低视力的患病率及病因学,1987年全国残疾人流行病学调查盲率 ： 0.42低视力： 0.43男：女 1.32：1按12亿计算儿童盲及低视力约30万,全国儿童视力残疾致残饼图,低视力与弱视的区别,低视力和弱视都是视力低下，但是两个不同的概念低视力是视力残疾的概念，有严格的视力标准低视力一般由眼组织的器质性病变所致低视力标准：双眼中好眼矫正视力0.30.05弱视单眼矫正视力0.9 无眼组织器质性病变,老年低视力的患病率,1987年残疾人调查患病率：7.78%男：女 1：1.99老年视力残疾占总视力残疾的68.44%,我国老年低视力残疾主要病因,白内障 沙眼 角膜病 青光眼 脉络膜视网膜病 屈光不正、弱视 视神经病变 眼外伤 先天遗传病,我国低视力门诊的病因分析（1500例1983-1987年）,高度近视（20%）视神经萎缩（11.8%）先天性小眼球小角膜（10%）原发性视网膜色素变性（7%）先天性白内障术后无晶体眼（8%）黄斑变性、青光眼、先天性眼震等（43.2%）,低视力的检查,低视力检查并不是对眼病进行诊断和治疗提供患者最佳的远、近视力对视功能给与评估给出正确的光学、非光学或非视觉设备助视器的处方确定患者全身状况、眼部情况、心理状态及对助视器的反应必要时将需要继续治疗或帮助的患者转诊或转部门,视力检查,远视力：E字视力表对数视力表低视力专用视力表 儿童视力表近视力：国际标准近视力表Jr表汉字阅读视力表对数视力表（纪录阅读距离如：右眼0.3距离30厘米）,助视器及验配,能改善或提高低视力患者视觉及活动能力的一种装置或设备称为助视器助视器分为两大类：视觉性助视器（光学、非光学）非视觉性助视器,光学助视器（远用）,远用望远镜助视器 低视力患者要看清一米至无限远的目标唯有望远镜是可用的单筒远用望远镜：常用2x-8x双筒远用望远镜：常用2.5x-3x望远镜按照目镜透镜的不同分为两类，目镜是负透镜为伽利略望远镜，目镜为正透镜是开普勒望远镜,提高视力的原理,缩短患者与目标间的距离二者之间距离缩短1/2，视网膜上成像扩大2倍如：放大5倍的望远镜使10米处的目标变近到2米处，目标自然增大5倍,缺点：视野小，约89 ，不能戴镜行走和开车。 适用于：室内看黑板，电视，演出等室外看风景，路标，站牌等 视力要求：最低0.02或以上视力0.030.05约50%视力提高到0.10.3视力0.1约60% 70%视力提高到 0.3约20 30%视力提高达0.5或以上,光学助视器（近用）,近用助视器： 近用眼镜助视器 立式放大镜 手持放大镜 近用望远镜助视器（阅读帽） 使用倍数+6D-+32D（常用+12-+20D) 每4D放大1倍,原理：增大目标在视网膜上的成像：体积放大距离放大角性放大投影放大 功能：主要用于阅读 缺点：阅读距离近，易疲劳，对照光要求高 远视力最低要求： 0.02最好使用闭路电视助视器 配镜成功率：近视力 0.5（能顺利阅读五号字）,普通眼镜助视器与近视力也有密切关系,如： 近视力0.1者成功率约25%=0.1者成功率约50% 0.2者成功率约75% 0.3者成功率约95%,近用助视器的验配总结,双眼用半月状放大镜：适用视力范围+6D +8( ） 底向内 0.5-0.25+8D +10( ） 底向内 0.25-0.2+10D +12( ） 底向内 0.2-0.1+12D +14( ） 底向内 0.1-0.06,非光学助视器,概念：不是通过光学系统的放大作用，而是通过改善周围环境来增强视功能的设备照明 裂口器 阅读架 大字课本 加强对比度 控制光线传递,非视觉性的辅助设备或装置指视力严重损害的低视力病人或盲人不能依靠视觉装置或助视器改善视功能，只能依靠听力、触觉等视觉以外的补偿 手杖 电子工具 导盲狗 电子表 阅读机等,儿童低视力的特点,仅有短暂或无视觉经验 调节力强，+80D-+10D,甚至+14D 自然利用残余视力 对助视器敏感性强 视觉功能损伤影响其它功能 合并其它残疾 康复时间长、花费大 参与社会竞争困难，需要全社会关注 视觉康复与教育康复 弱视所致的低视力配助视器的同时弱视训练,儿童低视力康复与光学助视器,功能性视力：为了特殊目的而使用视力或为了有目的的行为而使用视力功能性视力可依靠训练得到视觉效率提高而不是视力提高 儿童常使用的光学助视器： 非光学助视器：眼镜助视器 大字课本手持放大镜 阅读架立式放大镜 CCTV望远镜式放大镜 照明等,功能性视力,功能性视力是指：为了有目的的行为而去使用的视力，或指在日常生活中的各种活动，包括阅读、移动、自助工作、游戏、职业工作或教育活动中如何使用他们的视力 训练的基本内容（缺乏视觉经验的儿童）认识和注视训练 视觉追踪训练 视觉辨认训练 视觉搜索训练 视觉记忆训练,要 点,视觉发育不能自觉产生视觉功能高低不单纯取决于所测视力的结果,我国低视力儿童的教育,盲校中低视力生的分班教学 低视力儿童的随班就读低视力是介于盲及正常视力之间的一种崭新的概念低视力儿童是全部儿童中的一部分,可以靠训练得到视觉效率的提高目前低视力专家普遍