儿科护理学-第四章

儿科护理学,复旦大学附属儿科医院 护理部,第四章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理,第一节 概述,新生儿期 新生儿 新生儿学 围产期 围产儿 围产医学,概念,根据胎龄,足月儿：满 37 周未满 42 周（260293d） 早产儿：满 28周37周（196259d） 过期产儿： 42周（294d）,根据体重,正常出生体重儿：BW 2500-4000克 低出生体重：BW 2500克 极低出生体重儿：BW1500克 超低出生体重儿：BW 1000克 巨大儿：BW4000克,新生儿分类,根据体重与胎龄的关系 小于胎龄儿第 10 百分位 足月小样儿足月，体重 2500克 适于胎龄儿第1090 百分位 大于胎龄儿：90百分位,新生儿分类,高危儿:指已经发生或有可能发生危重情况的新生儿 出生时异常的新生儿 异常分娩史的新生儿 异常妊娠史的新生儿,新生儿分类,第二节 正常足月儿和早产儿的特点与护理,外观特点,呼吸：周期性呼吸，腹式呼吸，35-45次/分 早产儿：中枢不成熟，呼吸不规则，易发生呼吸暂停；肺透明膜病；吸入性肺炎。,生理特点,呼吸暂停 (apnea)：呼吸暂停 20秒，伴心率减慢100次/分，并发生青紫，肌张力下降、血压下降,循环 脐循环停止 肺血管阻力降低 卵园孔和动脉导管关闭,生理特点,早产儿：动脉导管关闭延迟，导致心肺负荷，引起充血性心衰、肾脏损害及坏死性小肠炎,消化：胃横位，贲门松，幽门紧，易溢乳，胎粪的排出 早产儿：吞咽反射弱，易溢乳，易发生坏死性小 肠炎；生理性黄疸重；易发生低血糖和低蛋白血症 泌尿：48h内排尿，肾浓缩功能差，排磷能力差，易导致脱水、低钙血症 早产儿：肾浓缩功能更差，易出现低纳血症 血液：HbF占70%，不易释放氧气 早产儿：“生理性贫血”出现早；易引起肺出血和颅内出血,生理特点,生理特点,神经：特殊神经反射：觅食、吸吮、握持等；视、听、味觉、温度觉发育良好 早产儿：胎龄越小，原始反射愈难引起或反射不完全 体温调节：功能不完善，靠棕色脂肪产热 早产儿：棕色脂肪少，易导致硬肿症；汗腺发育差，体温随外界环境波动 能量与液体量 免疫：特异性和非特异性免疫功能均不成熟；IgG、IgA、IgM 特点 早产儿：易发生重度感染,生理特点,特殊生理状态 生理性体重下降 生理性黄疸 上皮珠和“马牙” 乳腺肿大和假月经,新生儿出生后数日内，因进食少，水份丢失，胎粪排出，出现体重下降，但一般不超过10%，10天左右恢复到出生时的体重。,常见护理诊断,新生儿：产时和生后 早产儿： 防止缺氧和呼吸暂停 及时给氧 掌握用氧的时机和指征，合理用氧 Pao255mmHg,Sao285%为给氧指征 给氧方式 以最低的FiO2维持SaO2在9095 鼻氧管法；头罩法；加压气囊法；CPAP；机械通气,护理措施,保持呼吸道通畅，维持有效呼吸,防止呼吸暂停减少发生 呼吸暂停者给予弹足底、托背、抚摸胸部等物理刺激以恢复呼吸,护理措施,室温 新生儿室温 22-24C，相对湿度 55-65% 早产儿室温24 -26C，相对湿度 55-65% 保暖方式 包被保暖、热水袋保暖、暖箱、远红外辐射床,维持正常的体温:35.5 -36.5C,护理措施,监测体温变化 及时调整中性温度，以维持新生儿体温在正常范围波动,护理措施,中性温度：指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，与体重和出生日龄密切相关,不同体重新生儿的中性温度,护理措施,合理喂养,尽早喂养 出生后半小时 母乳或配方奶 早期、足量、循序渐进 选择合适的喂养方式 早产儿：补充维生素K、A、C、D、E和铁剂、钙剂,护理措施,补液管理,剂量准确 严格控制滴速 定时观察记录 减少血糖波动,护理措施,纠正酸中毒 呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒 密切观察病情 生命体征、进食、精神反应、哭声、反射、面色、皮肤颜色、肢体末梢的温度及大小便,护理措施,预防感染,遵循无菌原则 强化洗手意识 空气净化 暖箱护理,护理措施,第二节 几种常见新生儿疾病的护理,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 新生儿黄疸 新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿颅内出血 新生儿败血症 新生儿寒冷损伤综合征 新生儿重症监护,几种常见新生儿疾病的护理,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病,新生儿窒息：婴儿出生时无自主呼吸或未能建立规律呼吸，而致低氧血症和混合性酸中毒；若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制亦属窒息。,新生儿缺氧缺血性脑病：因各种围生期高危因素所致新生儿窒息，进而使中枢神经系统受损。临床上有意识状态，肌肉张力及原始反射异常等脑病的表现。,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病,凡引起胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可能引起窒息 出生前：母亲因素、子宫因素、胎盘因素、脐带因素 胎儿：早产儿、宫内感染、胎粪吸入、呼吸道畸形 分娩时：头盆不称、药物不当,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 病因,窒息时胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻 呼吸改变 原发性呼吸暂停 ：缺氧初期呼吸停止 继发性呼吸暂停：喘息样呼吸呼吸停止 各器官缺氧缺血改变 缺氧初期血液重新分布各器官血流量减少脑损伤 血液生化和代谢改变 PaO2、PH、混合性酸中毒；糖代谢紊乱、高胆红素血症、低钠血症及低钙血症,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 病因,胎儿缺氧 早期胎动，胎心率 160次/分； 晚期胎动减弱消失，胎心率或不规则，羊水被胎粪污染 新生儿窒息判断和分度 正常轻度窒息：又称青紫窒息，Apgar评分4-7分 者：8-10分 重度窒息：又称苍白窒息， Apgar评分0-3分,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 临床表现,机体各器官受累及表现 呼吸系统：吸入性肺炎；呼吸暂停；NRDS 循环系统：传导系统、心肌受损；心源性休克；心衰 泌尿系统：急性肾衰；肾静脉栓塞 消化系统：坏死性小肠结肠炎；应激性溃疡等 中枢神经系统：缺氧缺血性脑病，颅内出血 机体代谢：代谢性酸中毒，电解质紊乱 中枢神经系统后遗症 脑瘫、智能低下、耳聋、视力减退、癫痫等,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 临床表现,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 临床表现,血气分析 PaCO2，PH ，PaO2 血生化检查 血清钾、钠、钙、镁及血糖 头颅B超或CT 脑水肿或颅内出血 脑电图,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 辅助检查,早期预测 胎心监护 为产妇、新生儿供氧 维持PaO2在50-70mmHg,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 治疗,及时复苏：A：airway, 气道通畅B: breathing ，建立呼吸 C：circulation，维持循环D ： drug，药物治疗E ：evaluation，效果评估,关键,根本,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 治疗,复苏后处理 支持疗法 控制惊厥 鲁米那10-20mg/kg肌注，以后3-4mg/kg，共7天 治疗脑水肿 维持血压稳定，恢复脑部灌注 纠正代谢紊乱,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 治疗,病史 身体状况 心理-社会状况,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理评估,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理评估,立即按A、B、C、D、E 程序复苏 复苏后的护理 用药的护理 定期随访,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理措施,对有发育异常者早期干预、康复治疗,复苏后的护理 保暖 维持体温36.5C 保持呼吸道通畅 供给营养和液体 预防感染 加强监护,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理措施,用药的护理 控制惊厥，减轻脑水肿 苯巴比妥、水合氯醛、速尿、甘露醇 纠正循环功能不良 多巴胺、多巴酚丁胺 可能有效的治疗 改善脑代谢 神经营养因子 亚低温治疗,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理措施,定期随访 重症患儿 康复训练 健康教育,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理措施,患儿临床表现是否逐渐改善或消失 呼吸道是否保持通畅，体温及其他生命体征是否逐渐恢复正常 能否减少并发症的发生 家长是否了解相关知识,新生儿窒息与缺氧缺血性脑病 护理评价,新生儿黄疸,又称新生儿高胆红素血症，是因胆红素在体内积聚而引起皮肤、巩膜或其他器官黄染的现象,新生儿黄疸,新生儿胆红素代谢特点 产生 成人 3.8 mg / kg.d 新生儿8.5mg / kg.d 红细胞量多，寿命短 清除: 肝细胞摄取能力 葡萄糖醛酸转移酶活性 肝肠循环,新生儿黄疸,生理性黄疸 病理性黄疸 胆红素产生：溶血病，免疫性酶缺陷，感染性，头颅血肿 肠 肝 循 环：胎粪延迟排出 排 泄 障 碍：肝炎，代谢病，胆道畸形,新生儿黄疸 分类,贫血明显 胎儿水肿 心力衰竭 肝脾肿大 黄疸：快，深 胆红素脑病,新生儿黄疸 临床表现,血清总胆红素浓度，血清结合胆红素浓度 血红蛋白、血细胞比容、网织红细胞及总胆红素等 G-6PD测定 检查有无溶血 母子血型 血清特异性血型抗体检查,新生儿黄疸 辅助检查,针对病因的治疗 降低血清胆红素：蓝光疗法 换血疗法 药物治疗 输注白蛋白，预防核黄疸的发生 纠正酸中毒 酶诱导剂：鲁米那 其他治疗：维持内环境的稳定,新生儿黄疸 治疗原则,新生儿黄疸 常见护理诊断,新生儿黄疸 治疗原则,新生儿呼吸窘迫综合症,新生儿呼吸窘迫综合症,指新生儿出生后不久即出现进行性呼吸困难和呼吸衰竭等症状，以早产儿多见。,新生儿呼吸窘迫综合症 病因,肺PS缺乏肺泡表面张力增加呼气时肺泡萎陷 肺不张、肺通气不良酸中毒、缺氧肺血管痉挛 PDA、卵园孔开放 右向左分流出现青紫,缺氧时毛细血管通透性增加血浆外渗 纤维蛋白沉积透明膜生成,新生儿呼吸窘迫综合症 病理生理,生后6h内，呼吸增快、呼吸困难、呼气性呻吟、吸凹、青紫、进行性加重，呼吸音减弱、最后出现呼吸衰竭。,新生儿呼吸窘迫综合症 临床表现,但本病有自限性,X线检查 毛玻璃样改变：透亮度减低、细小颗粒、网状阴影支气管充气征 严重时出现白肺,新生儿呼吸窘迫综合症 辅助检查,一般治疗 保暖，纠正酸中毒，保持正常血压，维持水电介质平衡 给氧 持续气道正压（CPAP）机械通气 肺表面活性物质（PS）应用 剂量：100200 mg / kg. 次 间隔时间：1012 h 次数：24 次 给药途径：气道,新生儿呼吸窘迫综合症 治疗原则,新生儿呼吸窘迫综合症 护理评估,新生儿呼吸窘迫综合症 常见护理诊断,严密观察病情 体温、呼吸、心率、血氧饱和度 保暖 维持中性温度 维持有效呼吸 保持呼吸道通畅 供氧及辅助呼吸 头罩、CPAP 维持液体及热量 用药护理 PS、SB 预防感染 健康教育,新生儿呼吸窘迫综合症 护理措施,新生儿败血症,是指致病菌进入血流并在血液中生长繁殖、产生毒素,造成全身性感染。,新生儿败血症,免疫功能特点： 非特异性：屏障功能差 ，淋巴结发育不全，补体功能差 特异性：IgG水平低，IgM少，分泌型IgA低不能有效地消灭细菌 病原菌：葡萄球菌，其次大肠杆菌 感染途径： 出生前：母亲胎儿，或胎膜早破 出生时：产道污染，器械消毒不严 出生后：脐部、皮肤、肠道、呼吸道入侵，操作者的手,新生儿败血症 病因,新生儿败血症 临床表现,表现多变化，但无特征性,新生儿败血症 辅助检查,抗生素治疗 及时正确地应用抗菌药物 疗程1014天 注意药物毒副反应 治疗并发症 注意防治并发症：化脓性脑膜炎、肺炎、DIC等 支持疗法 重视纠正病理生理状态，补充营养，纠正酸中毒 免疫治疗,新生儿败血症 治疗要点,新生儿败血症 常见护理诊断,维持体温稳定 清除局部感染灶 防止交叉感染 保证营养供给 密切观察病情 健康教育,新生儿败血症 护理措施,新生儿颅内出血,产伤：足月儿多见 缺氧：早产儿多见 其它：快速扩容、高血钠、血压波动、机械通气,新生儿颅内出血 病因,新生儿颅内出血 临床表现,脑脊液 急性期为血性,影像学检查 B超，分四级,新生儿颅内出血 辅助检查,支持疗法 补充凝血因子，纠正贫血 恢复脑功能 脑积水治疗 药物预防,新生儿颅内出血 治疗原则,新生儿颅内出血 常见护理诊断,保持患儿安静 集中操作 减少移动、刺激 观察病情 生命体征 神志 瞳孔 肌张力 囟门 头围 保持呼吸道通畅 保持体温稳定 用药护理 止血药 抗惊厥药 脱水剂 健康教育,新生儿颅内出血 护理措施,新生儿寒冷损伤综合征,新生儿寒冷损伤综合征,亦称新生儿硬肿症，系指新生儿时期由多种原因引起的皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低血糖及多器官功能低下。早产儿多见。,新生儿寒冷损伤综合征 病因,新生儿寒冷损伤综合征 病理生理,多发生在生后一周内，哭声低下，吸吮差，反应低下 低体温 体温35C，严重者30C 出现硬肿的顺序：重症者常并发休克和DIC,新生儿寒冷损伤综合征 临床表现,复温 治疗的关键 原则：逐步复温，循序渐进 热量和液体的供给 控制感染 纠正器官功能紊乱,新生儿寒冷损伤综合征 治疗原则,新生儿寒冷损伤综合征 常见护理诊断,复温 喂养及补液，提供足够热卡 纠正器官功能紊乱及药物：扩容纠酸药、肝素、止血药 控制感染 健康教育,新生儿寒冷损伤综合征 护理措施,新生儿重症监护,对病情不稳定的危重新生儿给予自动化和电子化先进仪器进行连续动态监护、持续的护理、复杂的处置、连续的呼吸支持或其他加强的干预,新生儿重症监护,危重新生儿：,处于病危的新生儿，需要进入NICU急救,新生儿重症监护：,新生儿重症监护 对象,需要进行呼吸管理的新生儿 病情不稳定、需要急救的新生儿 胎龄30周、生后48h内，或胎龄28周、出