充血性心力衰竭6

充血性心力衰竭 ( Congestive Heart Failure ),华西医科大学附一院,充血性心力衰竭 定义,回心血量 足够的情况下，心脏不能泵出足够的血液满足机体的需要,或必须提高心室充盈压才能泵出足够的血液。表现为体液循环、肺循环静脉系统淤血及器官组织灌注不足。,充血性心力衰竭分类,方法很多，常用的有： 一、急性、慢性； 二、左心衰、右心衰、全心衰； 三、收缩功能不全为主的心衰、舒张功能不全为主的心衰。,基本病因,一、心肌收缩或/及舒张功能障碍：冠 心病、心肌病、心肌炎、心肌代谢障碍性疾病； 二、心脏负荷过重：前负荷：瓣膜返流、心内外分流、循环血量增加；后负荷：动脉瓣狭窄、高血压。,充血性心力衰竭常见诱因,感染 心律失常 血容量增加 过度劳累、情绪激动 治疗不当,基础心脏病加重 并发其它疾病：贫血、甲亢、心梗、风湿活跃、感染性心内膜炎,充血性心力衰竭的病理生理,一、代偿机制1、Frank-Starling机制2、心肌肥厚3、交感神经系统兴奋性增强4、肾素血管紧张素系统激活 二、各种体液因子的改变：心钠素、血管加压素、缓激肽增加。 三、心肌损害与心室重构 四、关于舒张功能不全,NYHA心功能分级,级：体力活动不受限制 级：体力活动轻度受限 级：体力活动明显受限 级：不能从事任何体力活动,慢性充血性心力衰竭,一、临床表现 二、实验室检查 三、诊断和鉴别诊断 四、治疗,慢性左心衰临床表现,一、症状：1、肺淤血：呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血2、器官灌注不足：乏力、头昏、尿少等 二、体征：1、基础心脏病体征2、心脏扩大、心律快、奔马律、P2亢进3、肺部湿罗音4、其它：紫绀、交替脉、脉压低、干鸣,慢性右心衰的临床表现,一、症状：腹胀、纳差、恶心、呕吐。呼吸困难。乏力、头昏。 二、体征：水肿、肝大、腹水、胸水、黄疸、颈静脉怒张、肝颈征（+）、右室扩大、三尖瓣返流、右心奔马律。,实验室检查,一、X线：心脏扩大、肺淤血、肺水肿； 二、心电图：心动过速、心室肥大、心律失常、ST-T异常； 三、超声心动图：基础心脏病表现，心功能测定； 四、其它：核医学、心导管、运动试验。,诊断和鉴别诊断,诊断：主要依据 1）基础心脏病证据、2）静脉淤血表现、3）心功能障碍客观证据 鉴别诊断：1、肺部疾病：哮喘、慢阻肺2、心包疾病3、肝硬化腹水4、肾脏疾病5、神经症,慢性心力衰竭的治疗,一、治疗原则 二、治疗目的 三、治疗措施,治疗原则,一、去除或控制病因、诱因二、纠正过度激活的神经内分泌三、纠正学动力学异常：强心，减轻前、后负荷,治疗目的,一、缓解症状 二、提高运动耐量，改善生活质量 三、防止心肌损害进一步加重 四、降低死亡率,治疗措施,（不包括病因、诱因治疗措施） 一、一般治疗 二、利尿剂 三、血管扩张剂 四、强心剂 五、神经激素拮抗剂 六、心律失常的治疗 七、外科手术治疗,一般治疗,一、休息 必要时镇静。病情允许时鼓励适度锻炼 二、低盐饮食，适当限水 三、吸氧 四、监测：症状、血压、心率、出入量、肺部罗音、血电解质、肾功。,利尿剂,机理 抑制水钠重吸收，降低容量负荷， 缓解静脉淤血症状。 适应症 常规使用。缓解症状确切，是否降低死亡率不明。 禁忌症 血容量不足，低血压、休克 常用药物 双克、速尿、安体舒通 注意事项 防止电解质紊乱；剂量适当，避免利尿过度。,血管扩张剂,机理 降低前后负荷，减少瓣膜反流，增加心输出量，减轻静脉淤血。 适应症 慢性心衰常规使用。 禁忌症 低血压、休克。肥厚梗阻性心肌病（HOCM）及严重瓣膜狭窄禁用动脉扩张剂。 注意事项 药物选择应依据循证医学证据 剂量根据血压、心率、症状调整。 。,强心剂：洋地黄（一）,作用 强心、抗心律失常、神经激素拮抗 适应症 常规使用。特别是合并快室率心房纤颤 禁忌症 1)心房纤颤伴预激旁道前传2)单纯二尖瓣或主动脉瓣狭窄3)急性心肌梗塞早期4)严重缓慢性心律失常5)舒张功能不全为主的心衰,特别是HOCM,强心剂：洋地黄（二）,常用药物 地高辛0.125mg,qod 至 0.25mg,qd. 西地兰，毒K 注意事项1）小剂量长期使用，不用负荷剂量2）防治洋地黄中毒3）洋地黄中毒易患因素：肾衰、缺血、缺氧、年老、消瘦、电解质 紊乱、心肌急性病变。,非洋地黄类强心剂,作用 强心、扩血管、升压（多巴胺） 常用药物 -受体兴奋剂；磷酸二脂酶抑制剂 应用原则 仅短期静脉用于严重的顽固的心力衰竭。 因为短期应用可以缓解症状，而长期使用死亡率增加。,神经激素拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） -受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 安体舒通 血管紧张素II受体拮抗剂 洋地黄 其它,血管紧张素转换酶抑制剂,作用 拮抗RAS，扩血管，降低死亡率。 适应症 常规使用。剂量足够。 禁忌症 双侧肾动脉狭窄严重肾功衰低血压、休克严重瓣膜狭窄、HOCM,-受体阻滞剂,作用 降低心肌收缩力。拮抗交感兴奋。 应用 病情稳定后常规使用。小剂量开始，缓慢加量。优选具有血管扩张作用的第三代-受体剂 禁忌症 哮喘、严重缓慢性心律失常。严重心力衰竭病情尚未稳定时。,醛固酮拮抗剂：安体舒通,作用 拮抗醛固酮，减少水钠储留 循证医学证据：RALES证实严重心 衰应用洋地黄、ACEI、利尿剂的基础上，加用小剂量安体舒通可以显著改善预后，而并不显著增加高血钾发生率。 禁忌症 肾功能衰竭，高血钾,常用药物对慢性心衰病人 死亡率的影响（1）,降低死亡率： ACEI-受体阻滞剂安体舒通消心痛+肼苯哒嗪 不增加死亡率：洋地黄胺碘酮,常用药物对慢性心衰病人 死亡率的影响（2）,增加死亡率 ：非洋地黄类强心剂类抗心律失常药物 钙拮抗剂d-索他洛尔,常用药物对慢性心衰病人 死亡率的影响（3）,不肯定：利尿剂血管紧张素II受体拮抗剂长效二氢吡啶类钙拮抗剂-受体阻滞剂硝酸盐制剂索他洛尔,慢性心衰的外科治疗,针对病因的治疗 如换瓣、冠脉搭桥 心脏移植 心室辅助装置 心肌成形术 心肌削减术 双心室起搏,慢性心衰的常规药物治疗,洋地黄 利尿剂 血管紧张素转换酶抑制（ACEI） 硝酸盐 -受体阻滞剂 安体舒通,急性左心衰肺水肿,病因 急性心梗、心肌炎、急性重度瓣膜返流。慢性心衰急发。 临床表现 端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰。面色青灰、大汗、心率快、双肺罗音。血压常常增高。,急性肺水肿的治疗（1）,积极抢救，同时去除或控制病因诱因 体位 双腿下垂、端坐前倾。支撑。 镇静：安定、吗啡 高流量吸氧 快速利尿 静推速尿