单位工程竣工施工安全评价申报表_第1页
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文档简介

： 单 位 工 程 竣 工 施 工 安 全 评 价 申 报 表 竣评表 1申报(总承包 )单位名称： 工 程 概 况工程名称 监督登记号工程地点 施 工许可证号建设单位(项目管理或代建单位 )房屋工程建筑面积 m2主体结构 栋/层数其中地下室 层监理单位 市政工程 km设计单位 开工日期竣工日期 年 月 日年 月 日勘察单位 总包单位安全生产许可证号项目经理 项目经理证号 项目经理安全生产 考核合格证号序 自检日期 形象进度 汇总 分 其中文明施工得分 序 自检日期 形象进度 汇总 分 其中文明施工得分1 52 63 74 8各次评价平均分 其中文明施工平均分 自评等级施工单位自评竣工自评意见：（公章）项目经理签名： 企业安全负责人签名： 年 月 日塔吊 外用电梯 物料提升机 安全网 附着升降脚手架使用量(台)已登记(台)使用量(台)已登记(台)使用量(台)已检测(台)使用量(张)抽样检测(张)使用量(座)已检测(座)施工设备设施事故类别事故等级 发生时间 简要经过和主要责任死亡(人)重伤(人)直接经济损失(万元)施工安全事故项目总监理工程师总监注册资格证号 序号 检查日期 形象进度 检查得分 其中文明施工得分 评价等级 备注12345678监理单位对总承包单位各施工阶段评价记录各次评价平均分 其中文明施工平均分专业施工单位名称 承建的分部分项工程 评价等级的施工安全评价意见监理单位对分包单位监理单位对竣工施工安全评价意见（公章） 专业监理工程师签名： 总监理工程
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