初治多发性骨髓瘤的治疗（12月mm专家会）

初治多发性骨髓瘤的治疗,MM治疗目标:,年轻患者,Refined “Total Therapy” 提高治愈率,老年患者,Individualized sequential approach 控制疾病,2010 NCCN MM 治疗模式,适合移植患者的初治诱导方案 硼替佐米/地塞米松（1类） 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（1类） 硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（1类） 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（1类） 地塞米松（2B类） 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD）（2B类） 雷利度胺/地塞米松（1类） 沙利度胺/ 地塞米松（2B类）不适合移植患者的初治诱导方案 地塞米松（2B类） 雷利度胺/低剂量地塞米松（1类） 脂质体阿霉素/长春新碱/地塞米松（DVD） （2B类） 马法兰/强的松（MP） 马法兰/强的松/硼替佐米（MPB） （ 1类） 马法兰/强的松/沙利度胺（MPT）（1类） 沙利度胺/ 地塞米松（2B类） 长春新碱/阿霉素/地塞米松（VAD）（2B类）,维持治疗方案 干扰素（2B类） 糖皮质激素（2B类） 沙利度胺 (1类) +/-强的松（2B类）挽救治疗方案 硼替佐米（1类） 硼替佐米/地塞米松 硼替佐米/雷利度胺/地塞米松（2B类） 硼替佐米/脂质体阿霉素（1类） 环磷酰胺-VAD 地塞米松 地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂（DCEP） 地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷（DT-PACE） 大剂量环磷酰胺 雷利度胺/地塞米松(1类） 雷利度胺 重复上次的常规方案（如果复发发生在停药6个月后） 沙利度胺 沙利度胺/地塞米松,适合移植患者的治疗选择,诱导化疗,基于硼替佐米: 硼替佐米/dex VTD PAD VTD-PACE (TT3) (VCD) (VRD),干细胞动员 高剂量美法仑 干细胞输注,基于IMiD: (Thal/dex) TAD CTD VTD VTD-PACE (TT3) (Rd) (VRD),常规 VAD CyDex,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,生产性建设投资：指直接用于物质生产或直接为物质生产服务的建设投资，包括农、林、运输、邮电、商业、仓储及建筑业建设等投资。非生产性建设投资：指用于非物质生产部门及用于满足人民物质文化生活需要的投资，包括卫生、体育、文化、教育、房地产、公用事业、金融、保险业等的投资。,积极投资：指用于购买机器设备等直接生产产品的生产资料的投资。（旨在获得最大的经济效益，投资风险较大） 消极投资：指用于建设道路、厂房等非直接生产产品的生产资料的投资。 （分散投资风险，不以收益最大为目标）,适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,传统方案移植前后的CR率,*Blad et al. Blood2010;115:3655-63; Blad et al. Haematologica 2010;95:702-4; Harousseau et al. ASH 2009 (abstract 353); Mellqvist et al. Cancer2008;112:129-35; Rosiol et al, ASH 2009 (abstract 130),n/a: not available,万珂诱导治疗方案可达到诱导后高的CR/nCR 率,*significantly different,万珂III期临床试验诱导治疗后疗效,万珂III期临床试验ASCT后疗效,万珂诱导治疗方案可达到移植后高的CR/nCR 和VGPR 率,*significantly different,n/a: not available,万珂联合方案可克服MM高危因素(VGPR),Harousseau et al. ASH/ASCO Joint symposium at ASH 2008 (Oral Presentation),Superiority of VTD over TD observed in low-risk and high-risk sub-groups, including patients with del(13), t(4,14) and del(17p),万珂联合方案可克服MM高危因素(CR+nCR),Cavo et al. Blood 2008; 112: Abstract 158 (Oral Presentation),诱导治疗推荐,诱导的目的: 在移植之前获得高CR率不应再使用VAD方案 诱导方案应至少包括一种新药 3药方案优于2药联合方案 4药方案并不优于3药联合方案，但需要长期随访疗程数目: 短期诱导 (34 疗程) 高危疾病 基于硼替佐米的方案仍有效，包括t(4;14) 和 ISS 2-3,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625 Blade et al. Blood 2010;115:36553663 Harousseau et al. ASH 2009 (abstract 353); oral presentation,新药时代下的移植,在新药广泛应用时代，移植的作用是什么？ ASCT仍是年轻患者的标准治疗方案 有关移植时间的问题 : 首次治疗时还是复发时移植? 有关新药联用与第一时间ASCT的研究正在进行中,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625 Blade et al. Blood 2010;115:36553663,万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 IFM II期试验,Roussel et al. ASCO 2010 (abstract 8129); poster,-常规HDM预处理，ASCT后的CR+VGPR=4050%；硼替佐米联合MEL有协同作用；联合应用硼替佐米不会增加血液学毒性-研究终点：ASCT 3个月后缓解率,研究结果: ASCT 后3个月： VGPR ：70%; 巩固治疗后： VGPR ：83%; 中位随访31个月，25例复发，中位PFS未达到, 2年PFS 76%； 长期PFS预后因子：无高危细胞遗传学异常(p=0.001),巩固治疗 (p0.001)和巩固治疗后 VGPR (p=0.02)接受 Bor-Dex 诱导治疗，ASCT前给予Bor-HDM 预处理和巩固治疗的患者，2年PFS 达100%.,Roussel et al. ASCO 2010 (abstract 8129); poster,万珂+HD-MEL用于ASCT前预处理方案 IFM II期试验,不适合移植患者的治疗选择,Ludwig et al. Oncologist 2010;15:625,不适合移植MM患者治疗推荐,基于硼替佐米VMP与MP相比，CR, ORR, TTP, TFI, TTNT均有改善 长期随访确定VMP有显著性生存期优势 硼替佐米一周给药方案耐受性较好 年龄很大患者应用可行 (75岁s)基于沙利度胺 MPT与MP相比，CR, ORR, TTP/EFS/PFS 均有改善 5个MPT研究中2个获得OS改善 某些研究中复发后生存期较短年龄很大患者应用可行 (75岁)基于来那度胺 Rd: 与RD相比，老年患者OS延长1年 MPR+R 维持治疗与MP相比，CR, ORR, PFS占优 MPR 的PFS并不优于MP,San Miguel et al. N Engl J Med2008;359:906917 Mateos et al. J Clin Oncol2010;28:22592266 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 128); oral presentation Mateos et al. ASH 2009 (abstract 3); oral presentation Palumbo et al. Blood2008;112:31073114 Faconet al. Lancet2007;370:12091218,Hulin et al. J Clin Oncol2009;27:36643670 Waage et al. Blood2010 Epub 6 May Wijermans et al. IMW 2009 (abstract 116) Rajkumar et al. Lancet Oncol2010;11:2937 Palumbo et al. ASH 2009 (abstract 613); oral presentation,MP vs MPT: PFS和OS,在5/5研究中, MPT的PFS和/或TTP方面优于MP。 在2/5研究中, MPT的OS优于MP。,1. Palumbo A, et al. Lancet. 2006;111:825-31. 2. Palumbo A, et al. Blood. 2008;112:3107-14. 3. Facon T, et al. Lancet. 2007;370:1209-18. 4. Hulin C, et al. J Clin Oncol. 2009; in press. 5. Waage A, et al. Blood. 2007;110:abstract 78. 6. Wijermans P, et al. Blood. 2008;112:abstract 241; updated data presented at ASH, 2008,硼替佐米作为一线药物的III期试验,San Miguel et al. N Engl J Med 2008;359:906917 Palumbo et al. EHA 2009: Abstract 472 (Oral presentation) Mateos et al. EHA 2009: Abstract 471 (Oral presentation),不适合移植初诊MM的治疗推荐,含新药3药或4药联合方案将逐步取代经典MP方案；早期选用药物疗效虽然较高，会限制MM复发时的治疗选择； 目前尚未确定哪种联合方案是老年初诊MM患者最佳诱导方案，研究集中在VMP、MPR和MPT上 ； 标准的治疗需要1年左右的时间； 由于MM不易根治，维持治疗将会被普遍采纳；维持治疗还需进一步临床验证; 注意MM合并症的处理和新药治疗相关AE的处理和药物调整。,治疗调整建议,Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session,基于沙利度胺联合治疗的剂量调整,Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session,基于硼替佐米治疗的剂量调整,取决于年龄和共存病 (心脏, 肺, 肾, 肝),如果出现3/4 级AE: 1.停止治疗 2. 等待毒性恢复到1级 3.低剂量水平重新开始,Palumbo et al.ASH 2009; oral presentation during Educational Session,巩固治疗的目标： 在有限的时间内进行高效的治疗； 提高缓解率/通过后续治疗诱导进一步缓解。巩固治疗 硼替佐米和来那度胺早期结果: 巩固治疗可以改善缓解程度,巩固治疗的目标和现状,维持治疗的目标和现状,维持治疗的目标： 在更长的时间内以低剂量进行治疗； 维持已取得的疗效。维持治疗