高脂血症性胰腺炎 mic_图文

高脂血症性胰腺炎,石小举 2014年7月24日,常见病因：胆石症（包括胆道微结石）、乙醇、高脂血症,常见病因：胆石症（包括胆道微结石），高三酰甘油血症，酒精。胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因，高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势,1316例急性胰腺炎病因分析,1995年9月-2005年9月间中山大学附属第二医院及广东省人民医院AP患者 黄开红.广东地区近20年急性胰腺炎的发病率及病因分析J. 胰腺病学, 2007,7(3):140-143.,高脂血症性胰腺炎（HLP/HTGP）,定义：高脂血症引起的急性胰腺炎，因与血清甘油三酯水平密切相关，又称为高甘油三脂血症性胰腺炎（HTGP）。,诊断标准：血清三酰甘油(TG)11.3 mmol/L,或TG在5.6511.3mmol/L之间，且出现乳糜样血清并排除其他原因引起的急性胰腺炎。（2013 中国急性胰腺炎诊治指南 上海）,血脂主要是指血清中的胆固醇和甘油三酯。无论是胆固醇含量增高，还是甘油三酯的含量增高，或是两者皆增高，统称为高脂血症。,高脂血症,高脂血症分类,高脂血症,高胆固醇血症（5.72mmol/L）,高甘油三酯血症（1.70mmol/L）,混合型高脂血症,低高密度脂蛋白血症(0.9mmol/L),我院AP统计数据（2013.07-2014.12）,我院AP统计数据（2013.07-2013.12）,我院HTGP统计（2013.07-2013.12）,我院HTGP统计（2013.07-2013.12）,高脂血症性胰腺炎（HTGP）,游离脂肪酸 炎性反应 胰腺微循环障碍 氧化应激 钙超载 基因多态性 代谢异常,一、HTGP发病机制,梁志海, 唐国都. 高脂血症性急性胰腺炎发病机制的研究进展J. 国际消化病杂志, 2013,33:32-34.,HTGP机制游离脂肪酸（FFA）,TG,FFA,胰腺腺 胞细胞,胰腺毛 细血管,胰腺缺血 酸性环境,胰蛋 白酶原,体外培养基中加入FFA，观察淀粉酶分泌增加及胰腺细胞损伤。,HTGP,HTGP机制微循环障碍,TG,乳糜颗 粒上升,内皮细 胞受损,TXA2 PGI2,形成血栓,胰腺微 循环障碍,HTGP,游离脂肪酸 胰腺微循环障碍 炎性反应 FFA 瀑布式级联炎性反应 氧化应激 钙超载 基因多态性 代谢异常,一、HTGP发病机制,梁志海, 唐国都. 高脂血症性急性胰腺炎发病机制的研究进展J. 国际消化病杂志, 2013,33:32-34.,二、HTGP临床特点,2007年1月至2012年4月中山大学附属第一医院233例AP患者 李新, 姚佳燕, 等. 高脂血症性急性胰腺炎的临床特点分析J. 中华胰腺病杂志, 2014,14(1):43-45.,1988年1月至2004年12月首都医科大学宣武医院AP患者 袁海, 孙家邦, 等.高脂血症性急性胰腺炎的临床特点 J. 首都医科大学学报, 2006,27(3):365-368.,二、HTGP临床特点,1988年1月至2004年12月首都医科大学宣武医院AP患者 袁海, 孙家邦, 等.高脂血症性急性胰腺炎的临床特点 J. 首都医科大学学报, 2006,27(3):365-368.,二、HTGP临床特点,二、HTGP临床特点,1988年1月至2004年12月首都医科大学宣武医院692例AP患者 袁海, 孙家邦, 等.高脂血症性急性胰腺炎的临床特点 J. 首都医科大学学报, 2006,27(3):365-368.,6223例急性胰腺炎病因分析,1995年9月-2005年9月间12所三级甲等医院收治的所有AP患者 急性胰腺炎协作组.中国6223例急性胰腺炎病因及病死率分析J. 胰腺病学, 2014,6(6):321-325.,三、HTGP治疗措施,中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）,器官功能维护 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 营养支持 抗生素应用 局部/全身并发症处理 中医中药治疗 穿刺引流/手术治疗,三、HTGP治疗措施,中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）,器官功能维护,早期(24h内)控制性液体复苏 （5-10ml/kg.h）， 建议应用乳酸林格氏液 多项评估指标,针对急性肺损伤或呼吸功能衰竭的治疗 机械通气、大剂量短程激素，气管镜下肺泡灌洗,针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 持续性肾脏替代疗法（CRRT）,营养支持,MSAP或SAP患者常先施行肠外营养，待患者胃肠动力能够耐受，及早(发病48 h内)实施肠内营养。,周亚魁, 杨体雄, 何跃明. 高脂血症性胰腺炎J. 临床外科杂志, 2002, 10:52-53,经鼻胃内营养和经鼻空肠内营养的疗效和安全性类似。（2013年美国 强烈推荐，证据质量中）,对静脉脂肪乳剂的应用可遵循以下原则： TG 1.7- 3.4 mmol/L者可用。 TG 3.4 -4.5 mmol/L者慎用 TG 4.5 mmol/L者不用。,局部/全身并发症处理,CRRT（Continuous Renal Replacement Therapy 连续肾脏替代治疗，也称为连续血液净化）能很好地清除血液中的炎性介质，同时调节体液、电解质平衡，因而推荐早期用于AP并发SIRS。,SAP合并腹腔间隔室综合征者应采取积极的救治措施，除合理的液体治疗、抗炎药物的使用之外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压术等。,四、讨论清除TG,血液净化的应用及时机 低分子肝素应用 胰岛素应用 降脂药物 基因治疗,快速清除TG,迅速降低血清高甘油三酯；阻断炎性介质导致的胰腺持续病变；防止胰腺炎复发；促使假性囊肿吸收。具体措施采用“五联疗法”：血液净化（血脂吸附与血液滤过）、降血脂药物（氟伐他汀钠或力平脂）、低分子量肝素、持续静脉推注胰岛素、全腹部皮硝外敷。,毛恩强, 汤耀卿, 等. 高脂血症性重症急性胰腺炎规范化治疗 方案的探讨J. 中国实用外科杂志, 2003,23(9):542-545.,重症HTGP治疗原则：,血液透析 半透膜原理 弥散作用清除溶质，小分子 血液滤过 对流及跨膜压原理通过滤器，滤出大量液 体和溶质（模拟肾小球虑过），之后补充 置换液（肾小管重新收），大、中分子 血浆置换 血液灌流 吸附原理，固态吸附剂（树脂） 免疫吸附 腹膜透析,血液净化,连续静静脉血液滤过（CVVH）,低分子肝素治疗HTGP,LMWH可通过上调LPL活性而迅速降低TG水平；通过下调血中TNF-、内皮因子 -1水平，发挥其抗血栓作用，改善胰腺微循环。目前，主要不良反应为出血及肾功能受损。不强调单独使用,脂蛋白酶是内外源性脂肪代谢的关建酶，对清除TG起重要作用，胰岛素能增加脂肪酶mRNA的表达。目前学者倾向于单独应用胰岛素来降低血TG值，常用剂量为0.10.3 u/Kg/h。,胰岛素治疗HTGP,研究显示，对胃肠道功能恢复者，应立即给予口服降脂药物治疗。若病情重，禁食者，可通过鼻空