高血压病人管理

高血压病人管理,钦州市第二人民医院 王中洁 2010.03.29,一、高血压病定义以血压升高主要表现的综合征。血压水平呈连续正态分布，正常血压和血压升高划分并无明确分界线，高血压标准是根据临床及流行病学资料人为界定的。高血压分为原发性高血压和继发性高血压，前者简称为高血压和高血压病。,二、诊断标准,我国高血压的诊断标准于1959年、1979年、1994年和2005年4次修订。根据2005年中国高血压防治标准指南规定，在未用抗高血压药物的情况下，收缩压140mmHg或者舒张压90mmHg诊断为高血压。目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg亦诊断为高血压。,三、血压分类 （ 2005年中国高血压防治指南）,类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级(轻度 ) 140159 9099 2级(中度 ) 160179 100109 3级(重度 ) 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,三 、血压分类 （ 2005年中国高血压防治指南）,注：1mmHg=0.133KPa；患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，以较高分级为准；单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级,四、血压测量,诊所血压自测血压动态血压,四、血压测量,诊所血压 是诊断高血压和分级标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量，选择符合BHS(英国高血压联盟认证)和AAMI(美国医疗仪器促进协会认证 )标准的水银柱血压计、电子血压计进行测量。,四、血压测量,血压测量步骤首先要求病人坐在安静的房间里，5分钟后再开始测量至少测量2次，每次间隔12分钟，差异较大，应再测量采用标准袖带（1215cm宽，35cm长），气囊袖带至少包裹80%上臂,四、血压测量 血压测量步骤无论病人采取任何体位，上臂均应置于心脏水平以柯氏（Korotkoft）第一音为收缩压，第音（消失音）为舒张压。首次测量双臂血压不同时分别记录，以较高一侧为准。疑似有体位性低血压测量时应直位1分钟或5分钟后测血压。,四、血压测量,测量注意事项 袖带上缘应在肘弯上2.5cm，听诊器探头置于肱动脉搏动处 测量时快速充气，气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg，然后以恒定速率（26mmHg/秒）缓慢放气，获舒张压读数后快速放气至零 12岁、妊娠妇女、严重贫血、甲亢、主闭柯氏音不消失者，以柯氏第时相（变音）为舒张压,四、血压测量 ,自测血压推荐使用符合国家标准（BHS和AAMI）的上臂式自动或半自动电子血压计，正常参考值135/85mmHg（相当于诊断血压140/90mmHg）,四、血压测量,动态血压 动态血压监测的临床指征 诊断血压有明显较大波动患者 怀疑是单纯性诊所高血压患者 有低血压发作症状患者 顽固难治性高血压患者,四、血压测量,动态血压 应使用符合国家标准（BHS和AAMI）的监测仪 测量时间应设为每30分钟一次，或白天30分钟夜间间隔1小时 国内参考值，24小时平均值130/80mmHg，125/75mmHg，夜间比白昼均值低于10%15% 检查因劣迹较多，读数小于80%预测值应再次测量,动态血压正常参考值上限（mmHg）,24小时 白昼 夜间SBP DBP SBP DBP SBP DBPStaessen 133 82 140 88 125 76JNC-VI 135 85 120 75国内协作组 130 80 135 85 125 75,五、高血压患者临床评价,评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,五、高血压患者临床评价,靶器官损害 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线） 蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L（1.2-2.0mg/dl） 超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉） 视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,五、高血压患者临床评价,并存的临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,五、高血压患者临床,用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年龄男55岁，女65岁）,心血管危险水平分层,血压（mmHg）其它危险因素 1级 2级 3级和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110 I 无其它危险因素 低危 中危 高危 II 1-2个危险因素 中危 中危 很高危 III 3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益,绝对危险 降压治疗绝对效益危险性 (10年内CVD事件) (每治疗1000病人年预防CVD事件数)分层 10/5mmHg 20/10mmHg低危 30% 10 17,六、病因 ,遗传因素 环境因素46%饮食：盐、钾、钙、蛋白质饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸饮酒 其它因素体重、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,七、临床表现 ,（一）缓进型高血压 （二）急进型高血压（恶性高血压） （三）高血压危象 （四）高血压脑病,(一）缓进型高血压,病情发展缓慢，病程较长，可达数十年，多见于40岁以上的人，早期可无任何症状，偶尔在查体时发现血压升高。早期高血压往往是收缩压和舒张压均高，血压波动较大，易于精神紧张，情绪波动和劳累后增高，去除病因或休息后，血压能降至正常，称为波动性或脆性高血压阶段。高血压经休息后不能转至正常，需要服用降压药物治疗和收缩压明显升高时，表明合并有主动脉硬化。后期血压持续在较高水平，伴有心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍。,（二）急进型高血压（恶性高血压）,急进型高血压是临床高血压的一种紧急情况，虽然不如高血压脑病凶险，但若不及时降压治疗，常可危及生命。 急进型恶性高血压早期也可以没有自觉症状，或仅有头痛，以清晨为重，并常因极度疲劳，精神过度紧张、寒冷刺激，更年期内分泌失调等诱因，使血压突然升高，舒张压超过130mmHg以上，检查眼底可见视网膜出血、渗出或视乳头水肿，还可能出现心功能不全的表现，如心尖搏动明显，心脏扩大，但以肾功能损害最为突出。常有持续性蛋白尿、血尿、管型尿，并可合并微小动脉内溶血和弥漫性血管内凝血，有时可出现溶血性贫血，这时往往提示病情危重。,（三）高血压危象,高血压危象是一种极其危急的症候，常在不良诱因影响下，血压骤然升到200/120mmHg以上，出现心、脑、肾的急性损害危急症候。病人感到突然头痛、头晕、视物不清或失明；恶心、呕吐、心慌、气短、面色苍白或潮红；两手抖动、烦躁不安；严重的可出现暂时性瘫痪、失语、心绞痛、尿混浊；危重时则抽搐、昏迷。,（四）高血压脑病,临床上以血压突然急剧升高、头痛、呕吐、烦躁、抽搐和意识障碍为主要表现。 头痛为弥漫性全头痛，以前额或枕后为主，咳嗽或用力时加重，常伴有恶心、呕吐。 意识障碍也较常见，轻者精神萎靡，神志模糊，嗜睡，重者昏迷，并可伴有偏瘫、偏盲、失语和半身感觉障碍。 抽搐发作是高血压脑病的又一常见症状，表现为全身性或局限性抽搐，严重时形成癫痫持续状态。抽搐的出现是由于在持续颅内高压的作用下，脑组织局灶性坏死，脑神经异常放电所引起的。,八、并发症 ,脑血管病 心力衰竭 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层血管渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并延着主动脉壁延伸剥离的严重急症，是猝死病因之一。,九、治疗,（一）降压目的 血压要达到靶目标水平（140/90以下） 不增加危险因素，逆转靶器官损害 降低心、脑血管病发生率及死亡率,九、治疗,(二)、降压药物治疗原则 从低剂量开始治疗，逐步递增剂量 最好使用长效降压药，每日给药一次 采用两种或两种以上合理的联合治疗方案,九、治疗,（三）治疗方案1.改善生活行为 减轻体重，BMI25% 减少钠盐摄入,6g/天 补充钙和钾(一天1斤牛奶,半斤蔬菜) 减少脂肪摄入 限酒 增加运动 保持心境情绪的平衡,九、治疗,2.降压药治疗对象 高血压2级或以上(160/100mmmHg) 高血压合并糖尿病或已有心、脑、肾靶器官损害和并发症者 血压升高6月以上，改善生活行为无效者 高危或极高危患者,九 、治疗,3.药物种类 利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂（CCB） 转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 其他,九 、治疗,推荐的降压联合治疗方案 利尿剂+- 阻滞剂 利尿剂+ACE抑制剂（或AIIA） 二氢吡啶类钙拮抗剂+ - 阻滞剂 钙拮抗剂+ACE抑制剂 - 阻滞剂+ - 阻滞剂,九、治疗,4.注意事项 大多数无合并症者可单用利尿剂或联用-受体、钙通道阻滞剂（CCB）、转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB） 治疗从小剂量开始，逐步递增 2级高血压以上患者开始采取两种降压药 三种降压药合理治疗方案有禁忌症外必有利尿剂 需长期降压治疗，尤其高危和极高危者 高血压的治疗长期性和依从性都十分重要,十、高血压防治对策 ,我国高血压目前情况存在患者率高，知晓率、服药率、控制率低情况。分别为30.2%、24.7%、6.1%，广大患者不愿意服药，不按医嘱服药。高血压防治必须采取全人群、高危人群和药相结合的防治政策，从控制危险因素水平，早诊早治和病人规范化管理三个环节入手，构筑高血压防治全面战线。,十、高血压防治对策,高血压病人的健康教育内容1 高血压病的基础教育 高血压的基础教育包括：血压多少可叫高血压；高血压的分期；多长时间测一次血压；高血压对人体的危害；高血压与遗传的关系；高血压的非药物治疗；治疗高血压药物副反应的观察与处理；高血压如何预防；维持自身血压的稳定范围；高血压与心理社会因素的关系。通过基础知识的教育，使病人做到早诊断、早治疗、早预防。 2 提高自我护理能力 培养高血压病人的自我护理能力，提高生存质量。3 指导生活习惯的改善 低盐低脂饮食，保持适当的体重，戒烟忌酒，加上运动疗法有一定的降压作用，改变生活方式可起到自体降压、协调降压的作用。,十、高血压防治对策,高血压病人的健康教育内容 4 提高服药的依从性 有人认为病人不依从是当今医学面临的最重要问题，现今降压药物能使90以上高血压病人的血压降至正常，而自然人群高血压病人的血压控制率较低，主要与病人服用降压药的依从性有关，其原因是人们对高血压病的危害认识不足，有的因无自觉症状或症状好转或怕麻烦，加上经济因素，药物副反应等种种原因导致病人擅自停药或不规律服药。针对这些原因，反复向病人解释病情及冶疗的意义和按时、按量用药的重要性，严格指导病人按医嘱服药，可持久地维持降压药物的血液浓度，避免短效药物引起血压骤然下降影响心脑肾等重要脏器的血液供血。病人出院后嘱病人定时测量血压，每周1次，随时修订治疗方案。,十、高血压防治对策,高血压病人的健康教育内容 5. 注重心理护理 加强卫生宣传，有针对性地向病人讲解高血压病的一般常识，使病人对病情的诊断、治疗有大致的了解，保持心情愉快，心理平衡，生活要有规律，对疾病忧虑恐惧者，讲明高血压是可控制的疾病，只要有效地控制血压便可健康长寿，减轻顾虑。对疾病不重视不愿长期服药者，应对其讲明高血压病及并发症的危害，使其主动配合服药，达到增强健康，提高生存质量的目的。,结束语,通过今天对高血压病知识的复习，希望大家能对高血压病知识有进一步的认识，并意识到改变不良的生活