恶性淋巴瘤7

概 念,淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。 分类：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）,一种起源于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤。 以实体瘤的形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，最易受累及的部位有淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。 主要表现为无痛性的淋巴结肿大，可伴发热、消瘦、盗汗及瘙痒等全身症状。 淋巴瘤是一组高度异质性的疾病, 不同亚型的淋巴瘤其临床表现，病理类型, 对治疗的反应和预后有很大的差异。,概 述,病因与发病机制,EB病毒与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关 HTLV与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关 幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关 免疫缺陷，如AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等患者淋巴瘤发病率增高,淋巴瘤病理特点：,正常滤泡结构破坏异常淋巴C或组织C浸润 被膜周围组织被上述C浸润 被膜及被膜下窦也被破坏,临床特点,发病率、死亡率 分布：中国 以NHL为主西方国家 以HL多见 误诊率较高的血液系统恶性肿瘤 可以治愈的肿瘤,霍奇金淋巴瘤,(Hodgkin lymphoma，HL),霍奇金淋巴瘤,基本病理特征是在多形性炎症浸润性背景中找到里-斯细胞(Reed-Sternberg)。HL是一种独特的淋巴瘤类型，其瘤细胞的成 分复杂，多呈肉芽肿改变，目前采用Rye会 议方法分型。,经典型霍奇金淋巴瘤,注 意,各型之间可以转化 分型与预后相关,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺涂片、免疫组化、染色体、基因检查。 其它：剖腹探查。,诊 断,包括临床诊断、分型、分期和分组诊断。,分 期,期：病变累及一个淋巴结区（）或一个 淋巴系统以外的器官或部位的局部侵 犯（ E）。 期：病变累及横膈同侧两个或更多的淋巴结区（ ），或一个以上的淋巴结区 伴一个结外器官或组织的局部侵犯 （ E）。,分 期,期：横膈上下均有淋巴结病变（ ），可 伴脾累及（ S）、结外器官局限受累（ E ），或脾与局限性结外器官 受累（ S E）。 期：1个或多个结外器官受到广泛性或播散 性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。如骨髓（M）、肺实质（L）、胸膜（P）、肝脏 （H）、骨骼（O）、皮肤（D）等,分 组,A：无全身症状 B：有全身症状发热38以上，连续3天以 上，且无感染原因。 6个月内体重减轻10以上。盗汗。,影响预后的因素,年龄：小于50岁者比大于50岁的生存率高。 性别：女性生存率较高。 病理：淋巴细胞为主型预后最好，5年生存率为94.3%，淋巴细胞削减型预后最差， 5年生存率仅为27.4%。 分期：期5年生存率为92.5%， 期为31.9%。 分组：有B症状者预后差。,治疗原则,A、A期：扩大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式 。 B、B、期：联合化疗局部照射,化 疗,MOPP方案： 氮芥 4mg/m2，d1、d8 长春新碱 12mg， d1、d8 甲基苄肼 70mg/(m2.d)口服，d114 强地松 40mg/d口服，d114 COPP方案： 环磷酰胺：600mg/m2 疗程间休息2周,化 疗,ABVD方案： 阿霉素 25mg/m2， d1、d15 博莱霉素 10mg/m2， d1、d15 长春花碱 6mg/m2， d1、d15 甲氮咪胺 375mg/m2，d1、d15 疗程间休息2周,化 疗,不良反应：MOPP方案：影响生育功能、引起继发性肿瘤、免疫功能抑制、股骨头坏死。ABVD方案：肺纤维化、心脏损害、脱发。 用法：完全缓解后巩固2个疗程即结束治疗，但总疗程不少于6个疗程。,治疗进展,CD30单克隆抗体 CD25单克隆抗体 CD16和 CD30双特异性单抗,肿瘤客观疗效标准,完全缓解（CR）：可见的肿瘤完全消失超过1个月。 部分缓解（PR）：病灶的最大直径及其最大垂直直径的乘积减少50%以上，其他病灶 无增大，持续超过1个月。稳定（NC）：病灶两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，持续超过1个月。 进展（PD）：病灶两径乘积增大25%以上，或出现新病灶。,非霍奇金淋巴瘤,(non Hodgkin lymphoma，NHL),病 理,诊断依靠病理检查结果的一类肿瘤。 病理界最难诊断、误诊率最高（25%）的一类疾病。 病理学分类最复杂、最混乱的一类疾病。1966年Rappaport分类 1982年工作分型 2000年WHO分型,NHL的命名和分类极不一致。目前认为，淋巴细胞和组织细胞在组织发生，细胞形态以及功能上均有不同，淋巴细胞中的B和T细胞也是两类不同功能的细胞，加上NHL的明显异质性，使分类复杂多变。目前以免疫学和形态学为基础，将免疫组化、细胞遗传和基因检测等新技术应用于分型中，对NHL的分型进行了深入广泛地研究。,非霍奇金淋巴瘤,病理分型/非霍奇金淋巴瘤,分型系统复杂。WHO(2000)中常见亚型如下： 边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 周围性T细胞淋巴瘤,WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008),B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，NOS B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有亚二倍体(亚二倍体ALL) B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 前B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤/白血病，未分类* 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病-变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤,套细胞淋巴瘤 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS 富含T/组织细胞的大B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的DLBCL，腿型 老年性EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大B细胞淋巴瘤 血管内大B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大B细胞淋巴瘤 多 中心Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征,前T细胞白血病 大颗粒T淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性NK细胞白血病 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤，ALK阴性,霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期病变 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及T/NK-细胞型) # 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD #,前体细胞,侵袭性B细胞,成熟T/NK细胞,HL和PTLD,惰性B细胞,组织学分类,国际淋巴瘤分类研究组：对1403例分类研究 DLBCL 31% 滤泡性 22% 小淋巴细胞（CLL型） 6% 套细胞型 6% 周围T细胞 6% 边缘区B细胞MALT型 5% 余下各亚型均 2%,临床特点,随年龄增长而发病增多，男性多于女性。 多为侵袭性，除惰性淋巴瘤外，一般发展迅速，易早期发生远处扩散。 常原发累及结外淋巴组织，往往跳跃式播散，越过邻近淋巴结向远处淋巴结转移。 全身症状不及HL多见，且多见于疾病晚期。,HL与NHL的比较,临床表现,淋巴结肿大：无痛性、进行性、质韧 结外侵犯：咽淋巴环、肝脾肿大、胃肠 道、肺和胸膜、乳腺、神经系统、骨骼和骨髓、皮肤 全身症状：发热、消瘦、盗汗、贫血、乏力,图: 红圈示颈部淋巴结肿大,图: 胸部CT扫描显示为纵膈淋巴结肿大,全身症状有些病例以不明原因持续或周期性发热为主 要起病症状。盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力多见于HD 患者。,Fever and systematic symptoms,About 27% of cases of lymphoma present fever at diagnosis. The fever pattern may be irregular and could be both low and high grade. Rarely, a cyclic pattern of high fever for 1 or 2 weeks alternating with afebrile periods of similar duration is seen and called pel-Ebstein fever.,结外病变 肝脾肿大，胃肠道病变，胸腔内病变，皮肤损害。,图:箭头所示为皮肤T 淋巴细胞性淋巴瘤,表 现为皮脂膜炎样皮损,辅助检查,血液和骨髓检查。 化验检查：血沉、乳酸脱氢酶、肝功、肾功、抗人球蛋白试验、血清蛋白电泳。 影像学检查：B超、摄片、CT等。 病理学检查：选取合适的淋巴结进行淋巴结 切片、印片、淋巴结细针穿刺涂片、免疫组化、染色体、基因检查。 其它：剖腹探查。,诊 断,确诊依赖于组织学活检。 分期与分组参照HL的Ann Arbor分期体系。,NHL 诊断,体格检查 淋巴结肿大活检 必须有足够的组织 切除活检 (最佳) 多点针吸活检也可以接受 不宜进行细针穿刺适当的免疫表型 石蜡切片的免疫组化 流式细胞学检测细胞表面标志 适当时细胞遗传学/FISH检测遗传学异常,FISH =荧光原位杂交 National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.,免疫表型是现代诊断的关键,免疫组化 CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1 (细胞周期蛋白D1) CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56 MIB1（）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER 流式细胞学 CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7 CD3、CD4、CD8、CD56 ZAP70、CD38、CD30,NHL国际预后指标(IPI), 预后因素 不良因素指标 年龄 60岁 分期 、 期 结外病变数 1处 体能状态（PS) 2级（ECOG） 血清LDH水平 升高 ,NHL国际预后分级, 预后分级 不良因素数 CR率(%) 5年存活(%) 低危 0,1 87 73 低中危 2 67 50 高中危 3 55 43 高危 4,5 44 26 ,鉴别诊断,NHL是临床误诊率最高的恶性肿瘤之一。淋巴结肿大的鉴别 淋巴结炎 淋巴结核 坏死性淋巴结炎 恶性肿瘤淋巴结转移,鉴别诊断,结外淋巴瘤的鉴别 消化道及其他腹部肿瘤 肺结节病、肺癌、结核性胸膜炎 其他：乳腺癌、皮肤结节性红斑、皮肤瘙痒症、急性肾盂肾炎、慢性肾衰竭、血液病发热的鉴别,治疗原则,以化疗为主，放疗仅用于残留肿块的消除。 生物治疗 骨髓或造血干细胞移植。 手术治疗：仅适于巨大包块有压迫症状或明显脾功能亢进时。,化 疗,惰性淋巴瘤主张姑息性治疗原则观察、局部放疗、全身化疗 单药口服：苯丁酸氮芥、环磷酰胺 氟达拉滨：25mg/(m2.d)，每月5d，可连用69疗程 美罗华 联合化疗：COP、CHOP,化 疗,CHOP方案 环磷酰胺 750mg/m2 , d1 阿霉素 50mg/m2 , d1 长春新碱 1.4mg/m2 , d1 强地松 100mg/m2口服 , d15 每3周为一周期,化 疗,侵袭性淋巴瘤治疗应以化疗为主 CHOP方案为标准治疗方案。 第二、第三代治疗方案：m- BACOD、M-BACOD、ProMACE-MOPP、 MACOP-B、COP-BLAM方案。 借用急性淋巴细胞白血病的化疗方案： VDLP方案,生物治疗,单克隆抗体：CD20单抗 干扰素：可延长患者的无病存活期 胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗 基因治疗：Bcl-2反义寡核苷酸治疗,生物治疗,CD20单抗（Rituximab，美罗华） 作用机制：人鼠嵌合型单抗，可与B淋巴细胞上的CD20结合并引发B细胞溶解的免疫反应，包括补体依赖性细胞毒性和抗体依赖性细胞的细胞毒性。 用法用量：375mg/m2/次，缓慢静滴，qw4次；滴注前30分钟给与抗过敏药。 不良反应：过敏反应,骨髓或造血干细胞移植,按照IPI指标，凡属低危及中低危者，以CHOP方案化疗为主，CR后复发者，可在首次复发时或再次化疗取得CR后，对符合移植条件者试用自身干细胞支持下的超大剂量化疗。若一开始就不能取得CR，也可考虑超大剂量化疗及自身干细胞移植。 若一开始IPI指标提示为高危或中危者，通常CHOP方案不能治愈，可考虑一开始就采用超大剂量化疗及自身干细胞移植。,肿瘤溶解综合征 （tumor lysis syndrome),病因:肿瘤负荷较高或病人对化疗敏感，大量肿瘤细胞崩解而导致机体损伤。 表现：高钾血症、急性肾衰竭 预防及处理：充分水化、碱化尿液、严密监测、口服别嘌呤醇、先使用较轻化疗，待肿块有所缩小后再加大剂量强度。,疗效标准,参照HL疗效标准。 对伴有白血病血象骨髓象的病例，应同时采用急性白血病的疗效标准。,主要惰性NHL种类,滤泡型淋巴瘤（FL） 小细胞淋巴瘤（SLL） 淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL） 结外边缘带淋巴瘤（MALT） 脾边缘带淋巴瘤（SMZL） 淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤 CLL/SLL,诊断,CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20 弱阳性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1- CLL/SLL和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤，cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据 为确定其系列和克隆来源： 对有白血病细胞负荷的患者行包括/在内的流式细胞术 对石蜡包埋标本行免疫组化检查,诊断,有重要的预后价值 的标志： 荧光素原位杂交(FISH)检测11q、13q、+12和17p(TP53) FISH检测t(11;14)有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病CD38和/或Zap70的表达提示存在突变,分期,Ann Arbor 分期,分期,Rai分期标准,检查,免疫球蛋白定量测定 骨髓活检 Zap或FISH检测 2微球蛋白 CT扫描或者超声检查 网织红细胞计数、直接Coombs试验,治疗,局限期(Ann Arbor分期期)：局部照射/观察 进展期(Ann Arbor分期期)：治疗指征包括,治疗,CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。 一线治疗包括： 嘌呤类似物美罗华：氟达拉宾美罗华 单用烷化剂：苯丁酸氮芥 以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）强的松和CVP方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松)FCR(氟达拉+宾环磷酰胺美罗华) 姑息性放射治疗,治疗,二线治疗用于复发和难治的病例，包括： 阿仑单抗 喷司他丁+环磷酰胺美罗华(PCR)前述的化疗方案美罗华/阿仑单抗静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者,治疗,自身免疫性血细胞减少 自身免疫性溶血性贫血(AIHA)和免疫性血小板减少性紫癜(ITP)： 甾体激素 免疫球蛋白 美罗华 脾切除术 纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白）,滤泡性淋巴瘤 Follicular Lymphoma （FOLL）,诊断,滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10 +、CD23 +/-、CD43 -、CD5 -、CD20、cyclinD1 -和bcl-2 +(90%)。罕见病例可能出现CD10 和bcl-2 - 90的病例有染色体移位t(14;18)，使得bcl-2基因与免疫球蛋白重链位点并列,检查,大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性 滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI)和GELF(Groupe dEtude des Lymphomes Folliculaires)标准有助于决定治疗方式 常规行胸、腹和盆腔的CT检查。对部分患者可行67Ga扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET)有助于发现潜在的病变,治疗,1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围 3期滤泡性淋巴瘤 (WHO/REAL分类) 通常参照弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗,治疗,未合并巨块的局限期(Ann Arbor分期)FOLL 局部照射（3036Gy） 化疗 扩大照射,治疗,合并腹部巨块的期，、期FOLL,治疗模式： 局部照射 单药或联合化疗 临床试验,治疗,一线治疗 美罗华 苯丁酸氮芥 环磷酰胺 CVPR F R (氟达拉宾美罗华) FNDR(氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松美罗华) CHOPR（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松美罗华）,治疗,复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga聚集的部位取材 若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择： 含蒽环类药物的化疗放疗 化疗美罗华 大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植,治疗,二线治疗： 放射免疫治疗(90Y标记的替伊莫单抗 / 131I标记的托西莫单抗) 自体移植 异体移植 化疗-免疫治疗,边缘区淋巴瘤 Marginal Zone Lymphoma （MZL）,概述,临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL)是一组异质性疾病，包括： 粘膜相关性淋巴样组织(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤 结性边缘区淋巴瘤 脾边缘区淋巴瘤 结性MZL的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤） 胃MALT淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori)感染有关,诊断,MZL典型的免疫表型是CD5 -、CD10 -、CD20 +、CD23 -/+、CD43-/+、cyclin D1 -、bcl-2 滤泡- 胃MALT淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测 用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者与胃MALT淋巴瘤的耐药有关,胃MALT淋巴瘤,检查,内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylori 影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT检查 骨髓活检 超声内镜检查,治疗,E期，H.pylori阳性： 若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜 如检测到t(11;18)染色体易位的证据抗H.pylori治疗可能无效，应行侵犯野照射 E期，H.pylori阴性 或 期： 经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜 侵犯野照射(3036Gy)，尤其是检测到t(11;18)染色体异位者 化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗 手术切除：病变局限，对治疗无反应者,抗菌治疗后内镜的复查,随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察 抗菌治疗后H.pylori阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗 抗菌治疗后H.pylori阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者： 局部照射，未接受过放疗者 单药或联合化疗，放疗无效者 手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者,治疗,期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似 治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分） 治疗指征包括：,套细胞淋巴瘤 Mantle Cell Lymphoma （MANT),诊断,依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是CD5 +、CD10 -/+、CD20 +、CD23 -/+（阳性罕见）、CD43 +和cyclinD1 + FISH检测t(11;14)：染色体易位使cyclinD1位点与IgH位点相连 几乎均表现系统性疾病,检查,外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及） 应常规行胸、腹和盆腔CT扫描 结肠镜检查 上消化道内窥镜 PET扫描 母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊液有无受累,治疗,局限期(Ann Arbor分期期)，极罕见： 参与临床试验 联合治疗 放疗（3036Gy） 进展期(Ann Arbor分期期)： 参与临床试验 化疗美罗华,治疗,一线治疗： R-强化CVAD（美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷 R-CHOP R-EPOCH（美罗华VP-16CHOP） 一线巩固治疗： 自体干细胞移植 参与临床试验后行移植（清髓或非清髓）,治疗,二线治疗 FC（氟达拉宾、环磷酰胺） R（美罗华） PCR（喷司他丁、环磷酰胺、美罗华） Cladribine FCMR（氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌美罗华） Bortezomib 美罗华沙立度胺,弥漫性大B细胞淋巴瘤 Diffuse Large B-Cell Lymphoma （DLBCL）,概述,成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存 有显著的异质性 间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL的方案，但不包括应用利妥昔单抗 滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL的方案,临床表现,典型的DLBCL表现为淋巴结和结外快速生长的肿块，常伴有发热、疲乏和盗汗40%的肿瘤原发于结外，最常见的累及部位是胃肠道（胃和回盲部)原发于骨髓和/或直接累及血液者较少见。由于肿块生长迅速，肿块可在相应部位引起压迫症状，随着病情的发展常发生扩散。,诊断,典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3- 常用以下的免疫表型标记将DLBCL和其他的淋巴瘤鉴别开来： T细胞标记（外周T细胞淋巴瘤） CD30（间变性大细胞淋巴瘤） TdT和CD79a（淋巴母细胞淋巴瘤）,检查,Ga和PET扫描：有助于明确DLBCL分期和治疗后随访，以及鉴别纤维化的残留肿块和仍存活的病灶 -2-微球蛋白 以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞的患者）,检查,判定预后的危险因素包括：年龄（60岁和60岁），疾病分期（临床分期-期和临床分期-），血清乳酸脱氢酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1级和ECOG2-4级），结外病变的数目（1处和2处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI） 国际预后指标（IPI）：,检查,经年龄效正的国际预后指标：,治疗,无巨块的局限期患者： 不合并危险因素（如LDH水平升高、期、年龄60岁、ECOG体能状况2级）：短疗程（34个疗程）的 CHOP R 侵犯野照射（3040Gy） 合并以上提及的任一危险因素：68个疗程的CHOPR辅助照射治疗（3036Gy） 合并巨块（10cm）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（68个