CKD-MBD伴BMD低下的治疗PPT课件

专业资料 ,仅供医学药学专业人士参考P-ROC-2014.01-004 Valid Until 2016.011CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害CKD-MBD伴 BMD低下患者的诊治活性维生素 D在 CKD患者中的临床应用2 骨 质 疏松症是一种以骨量低下，骨微 结 构破坏， 导 致骨脆性增加，易 发 生骨折 为 特征的全身性骨病（世界 卫 生 组织 ， WHO， 1994）2009 年 KDIGO CKD-MBD 指南指出：骨质 疏松症的定 义对 于 CKD 1-3 期成年人是适用的， 对 于 3 期以后的 CKD 患者， BMD 低者 应该 被称 为 “CKD-MBD 伴低 BMD”。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 3 目前我国 还 缺乏 CKD合并骨 质 疏松的流行病学 调查 数据 美国数据 显 示： 绝经 后或年 龄 相关的骨 质 疏松常伴有早期 CKD（ 1-3期） 1 23%CKD 3-4 期的成年女性患者合并有 BMD下降 2 与 肾 功能正常的人群相比， CKD人群中低 BMD 者的比例明 显增高 21 Kidney Int. 2009;76 (suppl 113): S1-S1302中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年.47120名 20-80岁女性中伴骨量低下的人群中肾功能受损的发生率Klawansky S, et al. Osteoporos Int 2003; 14: 570576.不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人群中 CCr 60 ml/min的发生率不同年龄骨量低下 (0.64BMD0.82）人群中 CCr20%或 T评分 -2.5或存在脆性骨折史中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 13OSTA是基于 亚 洲 8 个国家和地区 绝经 后 妇 女的研究，从 11 个骨 质 疏松 风险 因素中得出敏感度和特异度最好的 2 项简 易指 标 ，即年 龄和体重OSTA 指数 = 体重（ kg）年 龄 （ 岁 ） 0.2风险级别 OSTA指数低 -1中 -1 -4高 -4中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 14中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 15具 备 以下情况之一者，需考 虑药 物治 疗 ： 确 诊 骨 质 疏松者（ BMD： T-2.5），无 论 是否有 过骨折； 骨量低下患者（ BMD： -2.5T 值 -1.0），并且存在一 项 以上骨 质 疏松危 险 因素，无 论 是否有 过 骨折； 无 BMD 测 定条件 时 ，具 备 以下情况之一者，也需考虑药 物治 疗 ： 已 发 生 过 脆性骨折； OSTA 筛查为 高 风险 ； FRAX 工具 计 算出 髋 部骨折几率 3%，或任何重要部位的骨 质 疏松性骨折 发 生几率 20%。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 16分期 1-2期 3-5ND期 5D期风险 合并骨质疏松和 /或高骨折风险合并低 BMD 和 /或高骨折风险的患者伴低 BMD 和 /或高骨折风险的患者如果 iPTH 水平在正常范围如果 iPTH 进行性升高并且在纠正了可调节因素后仍持续高于正常值上限在目标值范围内 iPTH 有明显上升趋势者如果 iPTH 超过目标值上限活性维生素 D参照普通骨质疏松人群治疗方案，在补充钙剂的基础上，补充活性维生素 D 及其类似物以升高 BMD、预防骨折为目的，补充活性维生素 D及其类似物以治疗 SHPT为目的，建议使用活性维生素 D及其类似物进行治疗以治疗SHPT为目的，建议开始使用小剂量活性维生素 D及其 类似物以治疗 SHPT为目的，建议可间断使用较大剂量的活性维生素 D及其类似物治疗中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 17 过 度使用活性 维 生素 D及其 类 似物可使 PTH过 度抑制，可能 导 致低 转 化型骨病的 发 生。 使用 过 程中需 严 密 监测 血 钙 、磷、 iPTH 及 钙 磷乘 积 水平。若 发 生高磷血症，首先 应 当 积 极降磷，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 若 发 生高 钙 血症，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 若 iPTH 水平低于正常 值 上限的 2倍 时 ，建 议 活性 维 生素 D 及其 类 似物减量或停用。 CKD 5D 期患者口服活性 维 生素 D 及其 类 似物时 ， 应 在夜 间 睡眠前 肠 道 钙负 荷最低 时给药中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 18分期 1-2期 3期 4-5D期风险 如果出现骨质疏松和 /或高骨折风险如果 iPTH 水平在正常范围且出现骨质疏松和 /或高骨折风险如果出现 CKD-MBD 的生化检查异常以及低 BMD 和 /或脆性骨折如果出现了 CKD-MBD特异性的生化指标异常、低 BMD 和 /或脆性骨折双膦酸盐 建议按照普通人群治疗方案使用双膦酸盐建议按照普通人群的治疗方案使用双膦酸盐建议根据生化指标改变的幅度和可逆性以及 CKD的 进展情况使用双膦酸盐，同时考虑进行骨活检建议在使用双膦酸盐前进行骨活检中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 19 低 动 力性骨病是使用双 膦 酸 盐 的禁忌 证 ，因此使用双 膦 酸 盐 前 应 考 虑 骨活 检 或 临 床及生化 检查 指 标 排除低 动 力性骨病。 双 膦 酸 盐 主要 经肾 排泄， CKD1-3 期患者无需调 整 剂 量，但 eGFR35 ml/(min1.73m2)时 不推荐使用 唑 来 膦 酸 钠 。 eGFR30 ml/(min1.73m2) 时 ，需适当 调 整 剂 量并短期使用。 双 膦 酸 盐药 物口服安全性良好，但 药 物存在明显 的食道和胃 肠 道刺激，因此服 药 后需要多行走，体位直立 30 60 min，避免平躺。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 20对 高 转 化型骨 质 疏松、老年骨 质 疏松、绝经 后骨 质 疏松、皮 质类 固醇 药 物引起的骨 质 疏松造成骨折、骨 质 疏松、 肿 瘤转 移等引起的骨痛，建 议 在 补 充 钙剂 和维 生素 D的同 时 使用降 钙 素。CKD患者伴有 严 重的高 钙 血症，建 议 使用降 钙 素。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 21 对于 CKD-MBD 合并骨质疏松，目前无论国内还是国外都无大规模循证医学证据来证实降钙素作用，仅有一些小型病例对照研究显示降钙素对于 CKD-MBD 合并骨质疏松可能有益。 对于 CKD 1-2 期绝经期女性，如果出现骨质疏松和 /或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于 CKD 3 期绝经期女性，如果 iPTH 在正常范围，同时出现骨质疏松和 /或骨折危险，可考虑予以降钙素治疗。对于 CKD 3-5 期患者，如果出现 CKD-MBD 的生化检查异常，不建议常规使用降钙素；如确需使用，则需在使用前行骨活检进行评估。 部分患者长时间使用可能出现药物失效（ “逃逸现象”），其原因可能与受体饱和、受体下调以及产生降钙素抗体，治疗中断一段时间后治疗反应可恢复。中华医学会肾脏病学分会。慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导。 2013年 22CKD-BMD低下的定义、流行病学和危害CKD-MBD伴 BMD低下患者的诊治活性维生素 D在 CKD患者中的临床应用2336例非透析 CKD患者，平均 45岁（ 35-72岁）活性维生素 D组 (n=18)：口服 0.25-0.75g/天主要终点评估骨代谢和骨密度治疗 18个月R安慰剂组（ n=18）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.该研究是一项前瞻性、随机、安慰剂对照、双盲研究。最终有 31例完成研究。24不同部位 BMD（ g/cm2）活性维生素组 安慰剂组 中国正常人群不同部位 BMD参考值（ g/cm2） 2-5腰椎 1.021 0.997 1.137-1.073（男性 30-79岁）1.156-0.914（女性 30-79岁）股骨颈 0.850 0.819 0.877-0.692（男性 35-74岁）0.847-0.593（女性 35-74岁）前臂 0.694 0.685 0.626-0.466（男性 30-79岁） *0.507-0.366（女性 30-79岁）全身 1.108 1.066 1.166-1.122（男性 30-79岁）1.139-0.936（女性 30-79岁）1 Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.2 卓铁军等。中国骨质疏松杂志。 1999； 3： 1-4 3 朱玲等。中国骨质疏松杂志。 2003； 1： 69-70 4 杨鸿兵等。中国骨质疏松杂志。 2011； 1： 51-55 5 秦明伟等。中国医学科学院学报。 2003； 1： 66-69l 入选患者肌酐清除率为 10-60ml/min，血游离钙 (s-Ca2+) 和血磷 (s-P)分别低于 1.35和 2.0 mmol/l两组基线 BMD情况以及正常人群 BMD（中国人群）*桡尺骨远端 BMD25 与基线相比。活性维生素 D治疗 18个月后，腰椎和股骨颈的 BMD分别提高了 2.9%和 1.5%，而安慰剂组腰椎和股骨颈的 BMD分别降低了 1.1和 1.5%Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6. 26 与安慰 剂 相比，活性 维 生素 D治 疗 可 显著提高腰椎 BMD（ 4.2%）和股骨 颈 BMD（ 4.9%）（ P0.05）Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.治疗前后，腰椎 BMD的变化 治疗前后，股骨颈 BMD的变化治疗时间（月）治疗时间（月）腰椎BMD的变化（%）股骨颈BMD的变化（%）*与安慰剂组相比， P0.05活性维生素 D组安慰剂组27治疗前后，骨钙素的变化 治疗前后，骨特异性碱性磷酸酶的变化治疗时间（月）治疗时间（月）骨钙素的变化（%）BAP的变化（%）*与安慰剂组相比， P0.05与基线相比， P0.05活性维生素 D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 与安慰剂相比，活性维生素 D治疗可显著降低骨钙素（24%）和骨特异性碱性磷酸酶（ 48%）（ P均 0.05）28治疗前后，血游离钙的变化 治疗前后，血磷的变化治疗时间（月）治疗时间（月）*与安慰剂组相比， P0.05活性维生素 D组安慰剂组Rix M, et al. Nephrol Dial Transplant. 2004 Apr;19(4):870-6.l 活性维生素 D治疗可显著提高