ESC指南解读ppt课件

ESC/ERS肺动脉高压诊治指南解读 1肺动脉高压的治疗取得迅猛进展p20世纪 90年代依前列醇的使用开创了新型靶向药物治疗肺动脉高压的先河，此后各类药物层出不穷 NIH注册登记研究（ 1981-1985）：中位生存期 2.8年， 1,3,5年生存率为68%， 48%， 34%，目前 5年生存率 50%左右p学术会议频繁，诊治指南、推荐意见不断推出 1973年 -1998-2003-2008-2013年 WHO召开五届 WHO肺动脉高压会议，发表更新的肺动脉高压内科治疗指南 2008年 2月：英国和爱尔兰在 Heart 发表肺动脉高压专家共识意见 ESC 指南 2004年：篇幅 30页 -参考文献 230条 2009年：篇幅 38页 -参考文献 261条 2015年：篇幅 63页 -参考文献 456条 2Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv317. Epub ahead of print No abstract available. 体现了多学科协作 3p 内容、图表结构简化p包括分类、基本概念以及鉴别诊断的 3个章节；动脉性肺动脉高压（ PAH） 2个章节；各一个章节分别阐述左心疾病（ LHD）、肺部疾病和 /或缺氧、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（ CTEPH）及未明和 /或多因素所致的肺动脉高压。p 采用新的参数定义毛细血管后肺动脉高压。 PVR被用于 PAH的血流动力学定义。p 更新临床分类。p 介绍病理学、病理生物学、遗传学、流行病学和危险因素领域的新进展。p 更新诊断流程。在网络附录中展示了全新的筛查策略。主要变更与修订4p 强调专家转诊中心（ expert referral centres）在诊断和治疗管理中的重要性。p成人中心每年就诊患者数不少于 200人，其中一半诊断为 PAHp超过 1千万人口的国家或地区，成人中心最好每年大于 300人p至少随访 50例 PAH或 CTEPH患者，每月新转入 2例患者p儿童中心每年 30-50例p 介绍 PAH严重程度评估、治疗进展及治疗目标，包括联合治疗进展及两种新药，并据此更新了诊疗流程。p 更新了左心疾病及肺部疾病所致的肺动脉高压相关章节内容。弃用 “不成比例的肺动脉高压 ”（ out of proportion PH）。p 更新了 CTEPH的诊断和治疗流程，包含评估手术可行性和球囊 血管成形术（ BPA）的标准以和一种新获批的药物。p 增加了一个简短章节以阐述未明和 /或多因素所致的肺动脉高压。主要变更与修订5肺动脉高压相关定义p 肺动脉高压（ Pulmonary hypertension, PH）定义：在静息状态下经右心导管检查（ RHC）测得平均肺动脉压（ PAPm） 25mmHg。p 静息状态下正常 PAPm为 143mmHg ，上限约为 20mmHg。 PAPm为 21 24mmHg的临床意义尚不明确。此类患者合并下述情况要加强随访。p合并结缔组织病p家庭成员患遗传性动脉性肺动脉高压（ HPAH）。p“ 运动性肺动脉高压 ” : 不能被明确定义，亦不应被使用p缺乏可靠的数据来明确运动导致的的 PAPm或 PVR何种水平改变具有提示预后的意义p 动脉性肺动脉高压（ PAH）是指一组血流动力学上表现为毛细血管前肺动脉高压（ PAWP15mmHg,PVR3 Wood Units ），同时又缺乏其他导致毛细血管前性肺动脉高压的病因，如肺部疾病导致的肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压或其他少见疾病。6定义 特点 临床类型肺动脉高压 PAPm25mmHg 所有类型毛细血管前肺动脉高压 PAPm25mmHgPAWP15mmHg1. 动 脉性肺 动 脉高 压3. 肺部疾病所致肺动脉高压4. 慢性血栓栓塞性肺动脉高压5.未明和 /或多因素所致肺动脉高压毛细血管后肺动脉高压单纯毛细血管后肺动脉高压（ Ipc-PH）混合性毛细血管前和毛细血管后肺动脉高压（ Cpc-PH）PAPm25mmHgPAWP 15mmHgDPG 7mmHg和 /或PVR3WUDPG7mmHg和 /或PVR 3WU2. 左心疾病所致肺 动 脉高 压5. 未明和 /或多因素所致肺动脉高压DPG 舒 张压 梯度 =肺 动 脉舒 张压 -平均肺 动 脉契 压 ；肺 动 脉舒 张压 很少受每搏量和肺 动 脉契 压 的影响DPG7mmHg亚组的预后明显差于 TPG（ mPAP-mPAWP） 12mmHg亚组LEEF 40%的 463例患者， PVR升高的患者死亡 风险 高TPG 12mmHg亚组和 TPG 12mmHg亚组的患者结局无差异， DPG对预后也没有预测价值为与 PH的定义中保持一致性，采用上述分类。血流动力学分类7肺动脉高压的临床分类 （ 2015/2009 ESC/ERS）2015 20098肺动脉高压的临床分类 （ 2015/2009 ESC/ERS）201520099临床分类的更新p 遗传性动脉性肺动脉高压亚组中增加了近期新发现的基因突变。p 增加了在儿童中常见的一些新情况以使新分类同时适用于成人和儿童患者。p 儿童心脏疾病如先天性或获得性左心流入道或 流出道梗阻和先天性心肌病被分入 2组（左心疾病所致肺动脉高压）。p 慢性溶血性贫血相关的毛细血管前肺动脉高压从第 1大类移至第 5大类p 缺乏动脉性肺动脉高压典型病理表现（丛状病变）、血流动力学特点（低肺血管阻力和高心输出量）和对动脉性肺动脉高压特异性治疗的反应（尚无有效的证据）上明显不同p 1组（肺静脉闭塞病和 /或肺毛细血管瘤样增生症）分类扩展了，包括特发性、遗传性、药物所致、毒物所致和放射线所致及其相关类型。10临床分类的更新p 新生儿持续性肺动脉高压（ PPHN）包含一组异质性临床情况，可能与传统动脉型肺动脉高压不同。因此，新生儿持续性肺动脉高压被分为 1组。p 3组（肺部疾病和 /或低氧所致肺动脉高压）分类无变化。p 4组更名为 “慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉梗阻 ”，包括慢性血栓栓塞性肺动脉高压、肺动脉肉瘤、其他血管内肿瘤、动脉炎、先天性肺动脉狭窄和寄生虫病。p 节段性肺动脉高压见于先天性心脏病中被主 -肺动脉侧支灌注的局部肺组织，如肺动脉或三尖瓣闭锁。这种十分少见的血流动力学情况被钠入第 5大类。11流行病学p PH全球发病率的文献数据很少。英国的统计显示患病率为 97/百万，其中女性 /男性比为 1.8。左心疾病（第二类）是导致 PH最常见的原因，但其严重的 PH相对较少。第二、三类 PH在临床工作中占据重要比例，但是相应的人口学、临床病程资料明显不足。p 注册研究显示：成人 PAH和特发性 PAH（ IPAH）患病率至少分别为 15/百万、 5.9/百万。每年 PAH成人发病率至少为 2.4/百万。欧洲统计 PAH的患病率和发病率分别为 15-60/百万、每年 5-10/百万。研究显示，约一半PAH患者属于特发性、遗传性或者药物导致的 PAH。在 PAH相关疾病中（ APAH），首要原因是结缔组织病，主要指系统性硬化症（ SSc）。p 近年来更多的老年人被诊断为 PAH，最近的研究统计其平均年龄为 50-65岁（既往统计资料：平均患病年龄为 36），在老年人群中性别差异并不明显。12导 致肺 动 脉高 压 的 药 物 /毒物的最新 风险 分 级明 确 很可能 有可能阿米雷司芬氟拉明右芬氟拉明毒菜籽油苯氟雷司选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂 a安非他明达沙替尼左旋色氨酸脱氧麻黄碱可卡因苯丙醇胺圣约翰草安非他明类似物干扰素 、 部分化疗药物如烷化剂（丝裂霉素 C、环磷酰胺） ba母 亲 服 药 可增加新生儿患持 续 性肺 动 脉高 压 的 风险b烷 化 剂 可能是肺静脉 闭 塞性疾病的原因13遗传学p 主要见于第 1大类肺动脉高压p 杂合的 BMPR2突变存在于 75%的家族性 PAH及 25%的散发 PAH病例。p 遗传性毛细血管扩张症或有该病家族史的患者，可检测出编码激活素受体样激酶 1及内皮素的基因突变，同时也检出了 BMPR1B和 SMAD9突变，提示转化生长因子 （ TNF）家族在 PAH中的重要作用。罕见的杂合基因突变如小窝蛋白 1（ CAV1）及 KCNK3。p 所有家族性 PVOD/PCH及 25%组织学确诊的散发 PVOD/PCH中均可检出真核翻译起始因子 2激酶4（ EIF2AK4）基因的双等位基因突变。p 第二类：尚未有相关基因被检测出。p 第三类：基因多态性可能决定对 COPD伴低氧血症的病人 PH的严重程度起。p 第四类：尚未有相关基因被检测出与 CTEPH的发生发展相关。p 第五类：疾病的多样性使得遗传学、流行病学、风险因素的确定有一定困难。 14诊断p 肺动脉高压的诊断包括基于可疑临床症状、体征和全面的实验室检查和血流动力学检查符合诊断标准，并明确病因，评价功能和血流动力受损的严重程度。p 各项检查结果至少需要心内科、呼吸内科、影像学各科专家的评估。p 推荐组建多学科讨论小组。p 对于肺动脉高压起病原因复杂的患者，多学科专家共同诊治尤为重要。15临床表现p 症状缺少特异性，主要可表现进行性右心室功能不全相关症状。初发症状可表现为典型活动后气促、疲劳、心绞痛、晕厥。部分病人还可表现为干咳和运动相关的恶心、呕吐。晚期患者静息状态下可有症状发作。随着右心衰的加重可出现腹胀和踝关节水肿。p 体征包括胸骨左缘抬举性搏动， P2亢进或分裂，右心室病理性第三心音，三尖瓣关闭不全全收缩期杂音和肺动脉关闭不全舒张期杂音。晚期表现有颈静脉压力升高、肝肿大、腹水、外周水肿、四肢温度下降。哮鸣音和湿罗音通常缺如。p 体格检查可能提示肺动脉高压的潜在病因p 硬皮病可见毛细血管扩张、指端溃疡和硬化。p 肺间质病可有吸气相爆裂音，肝病可见蜘蛛痣、睾丸萎缩和红掌。p 杵状指提示 PVOD、发绀型 CHD、间质性肺疾病、肝脏疾病。16诊断流程17诊断流程18超声心动图对疑似 PH患者诊断 PH的可能性的判定 （表 8）19根据超声心动图对疑似 PH患者的进一步诊断管理 （表 9）20右心导管检查与血管反应试验p 右心导管可以确诊 PAH和 CTEPH、评估血液动力学损害的严重性并对特定患者进行血管反应试验。务必在专业的操作中心进行，并发症的发生率低（ 1.1%）和死亡率低（ 0.055%）。p 急性血管反应试验用于选择可使用大剂量钙通道阻滞剂（ CCB）治疗的 IPAH、 HPAH或药物所致的 PAH患者。吸入 10-20ppm一氧化氮（ NO）是血管反应试验的标准剂量，但是也可以选择静脉注射前列环素、腺苷或吸入伊洛前列素代替。p 急性血管反应试验阳性标准： mPAP降低 10mmHg， mPAP绝对值达到 40mmHg，伴 CO增高或不变。只有大概 10%的 IPAH患者符合这些标准。p 不建议使用 CCBs、 O2、 5型磷酸二酯酶抑制剂或其他血管扩张药物进行急性血管反应试验。 21基因检测p 分子遗传学诊断的可行性为 PAH患者的诊疗以及遗传学咨询开启了新的领域。p 应向散发或家族性 PAH或 PVOD/PCH患者建议进行基因检测和遗传学咨询，p 应向散发或因减肥类药物诱导的 IPAH患者及有 PAH家族史的患者提供基因咨询和 BMPR2突变筛查。p 家族性 PAH患者或小于 40岁的 IPAH患者，或有遗传性出血性毛细血管扩张的个人或家族史的 PAH患者没有发生 BMPR2突变时，应筛查ACVRL1和 ENG基因。甚至进一步筛查罕见突变（ KCNK2、 CAV1）。p 散发或家族性 PVOD/PCH的患者应检测 EIF2AK4基因是否突变。双等位基因 EIF2AK4突变足以确诊 PVOD/PCH，而不需要肺活检。22动脉性肺动脉高压p动脉性肺动脉高压的临床特征并不特异。p严重性的评估p临床症状和体征，影像学和血流动力学p运动耐力p6MWTp心肺运动试验p生物标记物p心房钠尿肽，脑钠肽，脑钠肽前体，肌钙蛋白，二氧化碳分压，尿酸，生长分化因子 15，骨调素等23病情严重程度的划分24治疗目标和随访策略p 动脉性肺动脉高压患者总体的 治疗目标 是达到低风险状态，这通常与良好的运动耐力，高生活治疗，好的右心室功能和低死亡率密切相关。即尽可能的使病人处于 WHO功能分级 II级p 随访的内容与策略初次 每 3-6个月 每 6-12个月 治疗改变后的 3-6个月 临床恶化时药物评价和功能分级的决定 + + + + +心电图 + + + + +六分钟步行距离 /Borg呼吸困难评分 + + + + +心肺运动测试 + + +e心脏超声 + + + +基础实验室检查 b + + + + +进一步的实验室检查 c + + +血气分析 d + + + +右心导管 + + +f +e 25关于肺动脉高血压的严重程度的评估和临床治疗的反应性的建议p 建议根据临床评估、运动测试、生化标志、超声心动图和血液动力学的数据评估肺动脉高压患者的严重程度。（ I， C）p 建议每 3-6 个月对病情稳定的患者定期进行后续评估 。（ I， C）p 建议使治疗反应良好的所有肺动脉高压患者达到或维持低危状态 。（ I， C）p 建议使治疗反应不够好的大部分肺动脉高压患者达到或维持中危状态。（ IIa， C）26动脉性肺动脉高压的治疗 p一般处理与基础治疗 p针对 PAH发病机制的药物治疗 p联合治疗与肺移植27动脉性肺动脉高压的治疗 p一般处理与基础治疗 原发病和