GINA方案解读儿童哮喘部分PPT课件

Global Initiative for Asthma儿童哮喘部分GINA2014版提纲的更新GINA2012 GINA2014定 义 和 综 述 定 义 、描述及 诊 断诊 断和分 类 评 估药 物治 疗 治 疗管理和 预 防 加重及急性 发 作的管理健康系 统实 施指南 哮喘、 COPD和 ACOS的 诊 断5岁 及 5岁 以下儿童哮喘 诊 断和管理哮喘的初 级预 防健康系 统实 施哮喘管理策略2GINA提纲6岁及岁及以上儿童以上儿童 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） 哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及 5岁岁以下儿童以下儿童5岁及 5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防3哮喘的定义GINA2012 GINA2014哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的异质性疾病；具有喘息、气促、胸闷和咳嗽的呼吸道症状病史，伴有可变的呼气气流受限，呼吸道症状和强度可随时间而变化。支气管哮喘是由多种细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性 ,当接触多种刺激因素时 ,气道发生阻塞和气流受限 ,出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状 ,常在夜间和 (或 )清晨发作或加剧 ,多数患者可经治疗缓解或自行缓解。4哮喘初始诊断流程图具有呼吸道症状的患者是否是哮喘的典型症状？详细 的病史 /检查 病史 /检查 是否支持哮喘的 诊断？ 其他 诊 断的 进 一步病史和 检测 确 诊为 其他疾病？开展肺活量 测 定 /PEF结果是否支持哮喘的 诊 断？重复另一 项检测 或安排其 检测 是否确 诊为 哮喘？考 虑 其他 诊 断的 试验 或治 疗 ，或 转诊采用 ICS和按需 SABA的经验 治 疗观 察 疗 效 1-3个月内 进 行 诊 断性 试验哮喘治 疗 其他疾病的治 疗是否是否是是否是 否临 床急 诊或其他无法确 认 的 诊断5哮喘的诊断诊断特征 诊断标准1.呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽 一般超过一种呼吸道症状 呼吸道症状和强度可随时间而变化 不同文化背景和年龄的人描述可能有所不同 症状常于夜间或晨起加重 症状常由运动、大笑、接触过敏原、冷空气触发 症状随病毒性感染出现或加重6哮喘的诊断诊断特征 诊断标准2.确定的可变呼气气流受限 已证实的肺功能变异很大和气流受限 肺功能变异越大，或见到多次变异很大，是针对支气管哮喘的有利证据在诊断过程中，当 FEV1低时，至少出现一次 FEV1/FVC降低（正常值儿童 0.90） 支气管扩张剂可逆性试验阳性 FEV1增加 12% 2周以上进行的每天 2次 PEF变异率很大 PEF日平均变异率 13%4周抗炎治疗后肺功能显著改善 运动激发试验阳性 FEV1降低 12%，或 PEF日平均变异率 15%支气管激发试验阳性 用标准剂量的乙酰甲胆碱或组织胺 FEV1较基线降低20%，标准的过度换气、高渗生理盐水或甘露醇刺激， FEV1降低 15%不同随访期间肺功能变化很大 两次随访期间 FEV1变化 12%或 PEF日平均变异率15%7哮喘诊断的依据 病史和家族史 体格 检查 呼气性气流受限的肺功能 检测 其他 检测-支气管激 发试验-过 敏原 检测-呼出气一氧化氮 检测 *8不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断6-11岁 12岁 慢性上气道咳嗽综合征 慢性上气道咳嗽综合征 吸入外来异物 声带功能障碍 支气管扩张症 过度通气，呼吸功能不全 原发性纤毛运动障碍 支气管扩张症 先天性心脏病 囊性纤维化 支气管肺发育不良 先天性心脏病 囊性纤维化 1-抗胰蛋白酶缺乏症 吸入外来异物9GINA提纲6岁及岁及以上儿童以上儿童 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） 哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及 5岁岁以下儿童以下儿童5岁及 5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防10哮喘的评估1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险） 评估过去 4周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后 3-6个月时检测肺功能，并定期检测2 评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管返流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳11哮喘控制评估表哮喘症状控制 哮喘症状控制水平在过去 4周内，患者是否：控制良好 部分控制 未控制 白天出现哮喘症状多于 2次 /周？均未出现 出现 1-2项 出现 3-4项 任何一次晚上因哮喘而醒来？ 需要使用缓解药物超过 2次 /周？任何一次因哮喘而活动受限？12哮喘控制评估表导 致不良哮喘 结 局的危 险 因素在 诊 断 时评 估危 险 因素，此后定期 评 估，尤其是出 现 急性 发 作的患者在治 疗 开始 时 和控制治 疗 3-6个月后 测 定 FEV1，以此 记录 患者的个人最佳肺功能，此后定期 进 行 风险评 估急性 发 作可校正的潜在独立危 险 因素： 哮喘症状控制不佳； SABA使用 过 量； ICS使用不足 FEV1低；主要心理或社会 经济问题 ；暴露于吸烟 环 境或 过 敏原 合并症；痰液或血嗜酸性粒 细 胞增多； 怀 孕其他主要的独立危 险 因素： 因哮喘插管或入住 ICU； 过 去 1年内急性 发 作超 过 1次发 生固定性气流受限的危 险 因素： 未使用 ICS治 疗 暴露于吸烟 环 境，有毒化学物 质 或 职业环 境 初始 FEV1低，慢性粘膜高分泌，痰液或血嗜酸性粒 细 胞增多发 生 药 物副反 应 的危 险 因素 “ 全身副反 应 ： 经 常使用 OCS； 长 期使用高 剂 量和 /或 强 效 ICS；同 时 服用 P450抑制 剂 局部副反 应 ：高 剂 量或 强 效 ICS；吸入技 术 掌握不佳 136-11岁儿童的哮喘症状控制评估14评估时需要同时兼顾患儿及家长两方面的情况。部分症状控制差的患儿有意减少剧烈运动以避免急性发作，所以其症状可能看上去良好，但会因为缺乏体育锻炼导致肥胖的风险增加。如果通过以下方法仍无法确切评估，可建议进行为期两周的详细监测（症状、缓解药物使用、 PEF监测），仍无法正确评估的可考虑在有条件的医院行运动激发试验。儿童哮喘控制 评 分表：Childhood Asthma Control Test（ c-ACT）Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(TRACK)Composite Asthma Severity Index(CAS)日 间 症状夜 间 症状缓 解 药 物使用活 动 水平症状控制急性 发 作情况肺功能药 物副反 应治 疗 因素吸入方法依从性治 疗 目的及 顾虑合并症未来风险GINA提纲6岁及岁及以上儿童以上儿童 哮喘的定义、描述及诊断 哮喘的评估 哮喘的治疗（控制症状、降低风险） 哮喘加重及急性发作的管理5岁及岁及 5岁岁以下儿童以下儿童5岁及 5岁以下儿童哮喘的诊断和管理哮喘的初级预防15哮喘管理的长期目标GINA2012 GINA2014达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低支气管哮喘是由多种细胞 (如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等达到并维持症状控制维持正常活动水平，包括运动维持肺功能尽可能接近正常水平预防哮喘急性发作避免哮喘治疗药物的不良反应预防哮喘导致的死亡16基于控制的哮喘管理循环评估监测治疗反应调整治疗17诊断症状控制和风险因素（包括肺功能）吸入技术和依从性患者偏好哮喘治疗药物非药物治疗策略治疗可变的危险因素症状急性发作副反应患者舒适度肺功能患儿及家长的教育指导正确使用吸入装置，鼓励维持良好的治疗依从性症状监测制定哮喘行动计划哮喘的药物治疗及管理策略18哮喘治哮喘治疗药疗药 物物类类 型型附加治附加治 疗疗缓缓 解解 药药 物物哮喘控制哮喘控制药药 物物哮喘控制 药 物起始治疗 的重要性：早期开始低 剂 量 ICS治 疗 与症状出 现 2-4年后再行治 疗 相比，可更好的改善肺功能。已 经 出 现严 重哮喘急性 发 作后，未行 ICS治 疗 的患者与已经 开始 ICS治 疗 的患者相比，远 期肺功能减低的程度和 风险 更大。对 于 过 敏性哮喘的患儿，早期治 疗 并消除 过 敏原暴露可更有利于改善 远 期 预 后。哮喘控制的分级治疗方案19第一 级 第二 级 第三 级 第四 级 第五 级优选控制治疗方案低剂量 ICS 低剂量ICS/LABA中 /高剂量ICS/LABA考虑辅助治疗如抗 IgE其他治疗方案考虑低剂量ICS治疗白三烯受体拮抗剂（LTRA）低剂量茶碱中 /高剂量ICS低剂量ICS+LTRA（或 +茶碱）高剂量ICS+LTRA（或 +茶碱）加入低剂量OCS缓解药物 按需使用 SABA 按需使用 SABA或低剂量 ICS/福莫特罗ICS：吸入型糖皮质激素； LTRA：白三烯受体拮抗剂； LABA：长效2 受体激动剂； SABA:短效 2 受体激动剂； OCS：口服糖皮质激素吸入型糖皮质激素每日剂量2012岁 及 12岁 以上儿童药物 每日剂量（ ug）低剂量 中剂量 高剂量儿丙酸倍氯米松（ CFC）200-500 500-1000 1000儿丙酸倍氯米松（ HFA）100-200 200-400 400布地奈德（ DPI）200-400 400-800 800环索奈德（ HFA）80-160 160-320 320丙酸氟替卡松（DPI）100-250 250-500 500丙酸氟替卡松（HFA）100-250 250-500 500糠酸莫米松 110-220 220-440 440曲安奈德 400-1000 1000-2000 2000吸入型糖皮质激素每日剂量216-11岁 儿童药物 每日剂量（ ug）低剂量 中剂量 高剂量儿丙酸倍氯米松（CFC）100-200 200-400 400儿丙酸倍氯米松（HFA）50-100 100-200 200布地奈德（ DPI） 100-200 200-400 400布地奈德（ nebules）200-500 500-1000 1000环索奈德（ HFA） 80 80-160 160丙酸氟替卡松（ DPI）100-200 200-400 400丙酸氟替卡松（ HFA）100-200 200-500 500糠酸莫米松 110 220- 440 440曲安奈德 400-800 800-1200 1200第一级：按需缓解吸入治疗22优选优选 方案方案 按需吸入短效 2受体激动剂（ SABA）其他方案其他方案 对于急性发作风险高的患者除了按需使用 SABA，可考虑常规低剂量 ICS治疗不建不建 议议 常常 规规使用的方案使用的方案 吸入型抗胆碱能药物 口服 SABA 短效茶碱 单独使用 LABA而未联合 ICS第二级：低剂量控制药物加按需缓解药物23优选优选 方案方案 常规低剂量 ICS加按需 SABA其他方案其他方案 LTRA效果不如 ICSICS/LABA较单独使用 ICS更贵，且不能进一步降低急性发作的风险不建不建 议议 常常 规规使用的方案使用的方案 缓释茶碱疗效差，且副反应常见，高剂量甚至有生命危险色酮安全性尚可，但疗效差第三级： 1-2种控制药物加按需缓解药物24优选优选 方案方案 按需吸入短效 2受体激动剂（ SABA）其他方案其他方案 对于急性发作风险高的患者除了按需使用 SABA，可考虑常规低剂量 ICS治疗不建不建 议议 常常 规规使用的方案使用的方案 吸入型抗胆碱能药物 口服 SABA 短效茶碱 单独使用 LABA而未联合 ICS第四级：两种及以上控制药物加按需缓解药物256-11岁儿童的优选方案大于 11岁儿童的优选方案 其他方案根据专家的评估和建议确定低剂量 ICS/福莫特罗作为维持和缓解药物中剂量ICS/LABA加按需SABA中剂量ICS/LABA中或高剂量ICS加 LTRA或低剂量缓释茶碱第五级：更高级别的护理和 /或辅助治疗26优选优选 方案方案 咨询专家意见以便于进一步评估和治疗，或考虑附加治疗方案治治 疗疗 方案方案抗 IgE治疗痰液细胞学检查并引导治疗支气管热成形术加入低剂量口服糖皮质激素哮喘的升级治疗27 持续升级（至少 2-3个月）：对于初始治疗效果不佳的患者 短期升级（ 1-2周）：在必要时如病毒感染或暴露于季节性过敏原期间，可偶尔短期内增加 ICS的维持剂量 日常剂量调整：对于使用布地奈德 /福莫特罗作为维持和缓解治疗药物的患者，可根据症状，在每日维持剂量的基础上临时调整使用次数和剂量哮喘的降级治疗28 当哮喘症状控制良好且肺