ICU与医院感染预防

1重症监护病房重症监护病房医院感染预防与控制医院感染预防与控制2相关链接：相关链接：1991年年 11月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发月，某医院发生新生儿鼠伤寒沙门氏菌暴发流行，流行， 55人发病，人发病， 23名死亡；名死亡； 1992年年 9月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发，月，某医院发生志贺氏痢疾杆菌暴发， 26人感人感染，染， 10名死亡；名死亡； 1993年年 3月，某市医院月，某市医院 14名新生儿柯萨奇名新生儿柯萨奇 B型病毒感染，型病毒感染，10名死亡；名死亡； 1998年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生 166名产妇手术切口的结名产妇手术切口的结核分支杆菌感染。核分支杆菌感染。 2001年，某医院儿科心脏手术后年，某医院儿科心脏手术后 18例肺炎克雷伯氏例肺炎克雷伯氏杆菌血液感染。杆菌血液感染。 2004年，某妇幼保健院发生年，某妇幼保健院发生 20多名新生儿沙门氏菌感染多名新生儿沙门氏菌感染。 2005年，某医院发生年，某医院发生 10例白内障术后眼球的绿脓杆菌感例白内障术后眼球的绿脓杆菌感染，染， 9人眼球摘除。人眼球摘除。3宿州事件回放：宿州事件回放：2005年年 12月月 11日，宿州市市立医院发生日，宿州市市立医院发生 10例接受白内障手例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染，其中术治疗的患者眼球医源性感染，其中 9名患者单侧眼球被摘除的名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。恶性医疗损害事件。 手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。4医院感染医院感染 (Hospital acquired Infection)u 医院感染医院感染 指住院病人在医院内获得的感染，指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。人员在医院内获得的感染也属医院感染。u 常见的有常见的有 切口感染、下呼吸道感染、泌尿系切口感染、下呼吸道感染、泌尿系统感染和血行感染等统感染和血行感染等 5医院感染传播途径医院感染传播途径 1. 空气传播空气传播 2. 接触传播接触传播 3. 共同媒介物传播共同媒介物传播4. 生物媒介传播生物媒介传播 6推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位。2正确的口腔护理。正确的口腔护理。3尽量使用锁骨下静脉留置。尽量使用锁骨下静脉留置。4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染5设计评价表，对于建立人工气道设计评价表，对于建立人工气道 /机械通气超过机械通气超过 72小时的患小时的患者，从第者，从第 4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。天开始，每天评估是否可以撤除人工气道。6设计评价表，对于留置深静脉超过设计评价表，对于留置深静脉超过 72小时的患者，从第小时的患者，从第 4天天 开始，每天评估是否可以拔除导管。开始，每天评估是否可以拔除导管。7设计评价表，对于留置导尿管超过设计评价表，对于留置导尿管超过 72小时的患者，从第小时的患者，从第 4天天 开始，每天评估是否可以拔除导管。开始，每天评估是否可以拔除导管。9对 MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚。7ICU医院获得性感染主要危险因素医院获得性感染主要危险因素基础疾病因素基础疾病因素 医源性因素医源性因素老年老年意识不清意识不清胃内容物吸入胃内容物吸入多发外伤多发外伤多器官功能衰竭多器官功能衰竭颅脑外伤颅脑外伤严重感染严重感染重大手术重大手术内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）内镜治疗（气管镜、腹腔镜等）机械通气及持续时间机械通气及持续时间插管（鼻饲、气管、引流等）插管（鼻饲、气管、引流等） 颅脑外伤后大剂量镇静剂使用颅脑外伤后大剂量镇静剂使用泌尿道插管泌尿道插管动静脉插管动静脉插管免疫抑制剂免疫抑制剂大剂量抗生素使用大剂量抗生素使用8ICU的常见医院感染的常见医院感染n 耐药菌感染：耐药菌感染：n MRSA， ESBL， MDR/PDR-PA与与 AB， CD，VREn 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 VAPn 导管相关血流感染导管相关血流感染 CLA-BSIn 导尿管相关尿路感染导尿管相关尿路感染 CR-UTIn 感染暴发感染暴发89多重耐药菌感染多重耐药菌感染MDROs10什么是多重耐药菌1为什么多重耐药菌受到关注2如何监测控制多重耐药菌3如何预防和控制多重耐药菌的传播411什么是多重耐药菌n 多重耐药或多重药耐药性多重耐药或多重药耐药性 （ multidrug resistanceMDR）：）： 指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素指一种微生物对三类（如氨基糖苷类、红霉素类、类、 -内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时有耐药性，而不是同类中的三种药物。不是同类中的三种药物。n 多重耐药菌多重耐药菌 （ multidrug resistant organisms MDROs ）：）： 是指有多重耐药性的病原菌。是指有多重耐药性的病原菌。 通常是指对通常是指对三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。如三类或三类以上不同抗菌药物耐药的细菌。如 MDRAB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、多重耐药鲍曼不动杆菌）、 MDRPA（多重耐药铜绿假单（多重耐药铜绿假单胞菌）等胞菌）等 。n 泛耐药菌泛耐药菌 (P-resisitence ):对常用的抗菌药物全部耐药的对常用的抗菌药物全部耐药的细菌。细菌。12让我们头痛的让我们头痛的 多重耐药菌多重耐药菌 有哪些？有哪些？n 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 (VRE)n 耐万古霉素金葡菌（耐万古霉素金葡菌（ VREA）n 超广谱超广谱 B内酰胺酶内酰胺酶 (ESBL)菌：菌：大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 n 艰难梭菌艰难梭菌 (CD)n 鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（ AB）：）： 耐碳酸青霉烯类鲍曼不动耐碳酸青霉烯类鲍曼不动杆菌（杆菌（ CR-AB），）， 多重耐药鲍曼不动杆菌（多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）n 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSAn 多重耐药多重耐药 /泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（ MDR/PDR-PA)13n 2007年年 11月：月： JAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为 “ 超级超级病菌病菌 ” MRSA正在美国国内蔓延，正在美国国内蔓延， 每年预计有超过每年预计有超过 9万人感万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第 1位位，年致死的人数可能超过艾滋病，年致死的人数可能超过艾滋病n 2007年年 11月：新华社记者内参报告，上海发现月：新华社记者内参报告，上海发现 “ 超级细菌超级细菌” 感染患者感染患者 n 2007年年 11月：北京市卫生局关于印发月：北京市卫生局关于印发 对耐甲氧西林金黄对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案色葡萄球菌病例监测与控制方案 的通知的通知n 2007年年 12月：卫生部组织召开专家研讨会月：卫生部组织召开专家研讨会 n 中国中国 MRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国n 2008年卫生部办公厅年卫生部办公厅 关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知 为什么多重耐药菌受到关注14耐药菌增加的原因耐药菌增加的原因n 耐药菌产生增加耐药菌产生增加 （抗生素选择性压力）：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选n 耐药菌传播增加耐药菌传播增加 ：通过医护人员尤其手的：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播传播15如何监测控制多重耐药菌1. 为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本正确的标本 采集方法、采集量和采集时间采集方法、采集量和采集时间 并并应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。应及时送检，特殊标本还需注明采集时间。2. 采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过超过 24h，最好，最好 2h内内 能送检，越快越好，以保证结果的准确性。能送检，越快越好，以保证结果的准确性。3. 所有的标本都必须立即送往实验室，最好在所有的标本都必须立即送往实验室，最好在 2h内内 ,保存时间不应超过保存时间不应超过 24h。4. 最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量最佳的临床标本送检首先取决于所获取标本的量 .量少的标本应在采集后量少的标本应在采集后15-30min内送检。内送检。5. 对环境敏感的微生物如对环境敏感的微生物如 志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌志贺菌、奈瑟氏菌和流感嗜血杆菌 （ 对低温敏感对低温敏感 ）应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。应立即处理，禁止冷藏脊髓液和生殖道、眼部、内耳道标本。16如何预防和控制多重耐药菌的传播1. 患者安置：患者安置： MDROs阳性者最好住单间，如果病区内有多阳性者最好住单间，如果病区内有多例例 MDROs阳性患者，可以将同类阳性患者，可以将同类 MDROs感染或定植患感染或定植患者安置在同一房间；者安置在同一房间；2. 诊疗用品：诊疗用品： 听诊器、体温表或血压计等应听诊器、体温表或血压计等应专用。专用。 3. 医疗废物：医疗废物： MDROs阳性患者住的单间房内阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达 3/4时，应封扎时，应封扎。4. 室内卫生：室内卫生： 使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。，应彻底清洁。17如何预防和控制多重耐药菌的传播5. 手卫生：手卫生： 手卫生是预防手卫生是预防 MDROs交叉感染的最简单而有效交叉感染的最简单而有效的方法；的方法；6. 标识：标识： 在在 MDROs阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离阳性患者床头、病历夹内贴相应的隔离标识（蓝色）。标识（蓝色）。7. 患者转移：患者转移： 如患者需要转科或到别如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的部门检查，应通知接收科室患者的的 MDROs状况，使其作相应准备，状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。采取接触隔离措施。18如何预防和控制多重耐药菌的传播8. 患者衣被处理：患者衣被处理： 清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。9. 个人防护：个人防护： 接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。戴手套，但接触后必须洗手。10. 探访者：探访者： 每个病床只能允许每个病床只能允许 1个探访者。个探访者。11. 隔离解除：隔离解除： 连续连续 3个标本（每次间隔个标本（每次间隔 24h）均未培养出）均未培养出MDROs。 19n 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎 (VAP)是指机械通气是指机械通气(MV)后出现的肺部感染，属难治性肺后出现的肺部感染，属难治性肺炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊炎，目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法，治疗主要依赖于经验用药断方法，治疗主要依赖于经验用药 201、重点感染监测呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎VAP21推荐的呼吸机相关推荐的呼吸机相关肺炎预防措施肺炎预防措施1.如无禁忌证，应将床头抬高如无禁忌证，应将床头抬高 30-45；2.对存在对存在 VAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每日三次；日三次；3.鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；4.指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；5.严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；优先考虑无创通气；6.对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；后，医务人员必须遵循手卫生规则；227.建议使用可吸引的气管导管，建议使用可吸引的气管导管，定期（每小时）作声门下分泌物引流；定期（每小时）作声门下分泌物引流；8. 每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则每位病人使用一套一次性螺纹管，有明显分泌物污染时则应应 及时更换；及时更换；9. 湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换；湿化器添加水可使用灭菌注射用水，每天更换；10. 螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室 内地面，不可使冷凝水流向患者气道；内地面，不可使冷凝水流向患者气道；11.对于人工气道对于人工气道 /机械通气患者，每天评估是否可以撤机和机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；拔管，减少插管天数；推荐的呼吸机相关推荐的呼吸机相关 肺炎预防措施肺炎预防措施2312.不宜常规采用选择性消化道脱污染（不宜常规采用选择性消化道脱污染（ SDD）来预防）来预防HAP/VAP； (SDD是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致是通过局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防病微生物，避免其移行和易位，切断医院内感染的病原菌来源，从而预防VAP的发病。的发病。 ) 13. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括 H2受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；受体阻滞剂如西米替丁和或制酸剂；推荐的呼吸机相关肺炎预防措施推荐的呼吸机相关肺炎预防措施24导管相关血流感染导管相关血流感染CLA-BSI25发病机制发病机制n 穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管穿刺部位的皮肤细菌移行至皮下导管n 导管接口部污染导管接口部污染n 经血行污染导管端口经血行污染导管端口n 输液污染输液污染26血管相关性感染诊断标准血管相关性感染诊断标准（中华医院感染管理学会）（中华医院感染管理学会）初步诊断初步诊断 （符合下列情形之一者）（符合下列情形之一者）1.静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥散 性红斑（蜂窝组织炎的表现）性红斑（蜂窝组织炎的表现）2.延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红延导管的皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑斑 (除外理化因素所致除外理化因素所致 )3.发烧发烧 38 ，无其他原因解释，无其他原因解释确定诊断确定诊断管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生管尖培养或血液培养分离出有意义的病原微生物物 27怎样预防怎样预防 CLA-BSI血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病血管内留置中心静脉导管广泛应用于各临床科室，尤其是重症监护病房（房（ ICU）。因导管插入、护理等不当，常导致导管相关血流感染（）。因导管插入、护理等不当，常导致导管相关血流感染（CR-BSI），部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血流感），部分病人因此而死亡。为降低中心静脉导管相关血流感染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施：染的感染率，结合我院实际，特制定以下针对性控制措施：一、人员要求一、人员要求1. 进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实进行中心静脉导管置管的医师应具备一定的资质，进修医生、实习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。习医生、低年资的住院医生等应在上级医生的现场指导下进行操作。 2. 实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念实施中心静脉置管的医师应具备相应的操作技能和严格的无菌观念。 3. 插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。插管时须严格进行手卫生，并戴帽子、口罩，穿戴手套和无菌衣。 4. 患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。 28怎样预防怎样预防 CLA-BSI二、置管时的预防控制措施二、置管时的预防控制措施1. 严格执行手卫生严格执行手卫生 。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，。在触摸导管置入部位前后应遵循手卫生原则，同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守同时也应在置管前后、换管前后及使用、修理导管、更换敷料时遵守。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。使用了消毒措施后不要再进行置管部位的触诊，除非会再次消毒。置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消置管过程中手套意外破损应立即更换，使用手套不能代替洗手或手消毒。毒。 2. 置管和护理过程中置管和护理过程中 坚持无菌技术坚持无菌技术 。 3. 置管时使用帽子、口罩、无菌衣、无菌手套，选用大的无菌巾，以置管时使用