肠内营养概述PPT课件

肠内营养概述危重病人的肠内营养策略1 肠内营养发展史 肠道与应激 肠内营养与肠道功能维护 肠内营养制剂种类 肠内营养的适应症和禁忌症 肠内营养的并发症与处理方法 危重病人临床营养支持的目的 、原则 危重病人营养物质的需要量 危重 病人营养状态的评定 危重病人营养支持的监测主要内容2肠内营养是经胃肠道用口服或鼻饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法，它简便、安全、有效。发展史：著名意大利医史学家卡斯蒂格略尼讲过： “ 假使一个人不通晓知识的来源不清楚以往发现真理的过程，就不能正确地彻底地明了现在、预见将来 ” 。肠内营养的历史可追溯到公元前 1500年的古埃及。 80年代要素膳及其他肠内营养膳食的问世，使肠内营养学得到了巨大的发展。定义与肠内营养发展史3肠内营养发展史 我国肠内营养的历史较短， 40-50年代临床上开始用鼻胃管或胃造口行胃肠内营养。 60-70年代，要素膳发明后，随着其在国外的广泛应用， 80年代初期国内少数医院亦开始在临床上应用。进入 90年代，一些国外商品肠内膳食相继被引进国内，在临床上广泛应用。 纵观肠内营养的历史，不难看出，尽管其历史悠久，但其真正发展还是从要素膳的发明开始的，自此以后，肠内营养进入了一个新时代，并确立了其在临床营养支持中的重要地位。 1988年 Wilmore,等提出了 “肠道是外科应激的中心器官 ”， 使人们认识到应激时保护胃肠道的重要性。进入90年代以后 很多国外学者对创伤后和腹部手术后早期行肠内营养及与肠外营养进行了前瞻性临床研究，使 人们对肠内营养有了全新的认识 肠内营养不仅具有营养作用，而且还具有代谢调理和维护肠道功能的作用。4肠道与应激 肠道的功能： 消化吸收功能 运动功能 分泌功能 小肠是一个庞大的内分泌器官 ，分泌多种胃肠激素，对调节和维持肠道功能起重要作用。 目前所知肠道具有内分泌功能的细胞有 18种。 屏障功能： 正常情况下，小肠粘膜是一道有效的防御屏障，一旦这一屏障功能受损，可致肠道内正常菌群穿过屏障，进入肠组织，肠系膜淋巴结、脏器和血液内，成为内源性感染源，这种现象称为细菌易位。 小肠屏障功能由四部分组成：机械屏障、生物屏障、化学屏障和免疫屏障。5 机械屏障：包括粘膜上皮细胞、细胞间紧密连接和 菌膜 ，菌膜是指在上皮细胞上的肠道细菌特异性受体作用下， 定植于肠道 并有序地嵌入上皮细胞，形成有层次的 常驻厌氧菌，能有效地阻止细菌穿透粘膜进入深层组织。 生物屏障：是指肠道常驻菌与宿主的微空间结构形成一个相互依赖 的微生态系统，肠道细菌的定植繁殖性和排他性作用，使外籍细菌无法在肠道定植和向肠外易位。 维持肠道微生态平衡。小肠的屏障功能6 化学屏障：有胃酸、胆汁、溶菌酶，粘多糖和蛋白质分解酶组成，具有杀菌、阻止外籍细菌繁殖的作。 免疫屏障：有分泌型 LgA抗细菌粘附和上皮内淋巴细胞免疫监视构成。现代医学认为 ， 肠道是机体最大的免疫器官之一。 分泌型 IgA是肠道黏膜表面的第一道免疫防线，主要由肠黏膜中的 IgA浆细胞分泌，受神经、内分泌、和免疫系统的调节。 SIgA能抑制肠道内的细菌黏附肠道黏膜表面，中和肠道内的毒素、酶和病毒，对肠道菌群中的 G-杆菌具有特殊的亲和力，对一些抗原物质具有封闭作用，同时具有对嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒作用和 ADCC作用。小肠的屏障功能7 1、肠道的血流与供氧、耗氧 ： 机体遭受应激 时，为了保证心、肺等重要器官的功能而减少了皮肤和内脏器官的血流量，尤其是肠粘膜的供血、供氧，过去，人们一直认为这是一种有益的保护性反应，然而，近年来的研究发现，肠粘膜氧合作用障碍和缺血性损伤，不仅是应激时肠道各种功能变化的病理生理基础，而且是不可逆休克和多器官功能衰竭的始动因素。 应激时肠道发生缺血性损害和 再灌注损伤 ，缺血程度和持续时间长短决定肠道损伤的深度。 另外，肠粘膜缺血损害还与粘膜的抗自身消化能力有关。应激时，肠道内注入抑肽酶等对肠道有保护作用。 -新版 临床肠内营养 肠道与应激关系8 2、 应激时肠道代谢的改变： 生理情况下小肠能量来源主要是氧化谷氨酰胺和葡萄糖。 但肠道本身并不能合成谷氨酰胺，只能从其他器官的释放和食物中获得。 大肠粘膜的主要能源物质为短链脂肪酸。 应激状态下肠粘膜的能量代谢紊乱，损害肠道的吸收功能和屏障功能，不同应激肠道的代谢变化不同。 在创伤、饥饿和术后肠道需要代谢谷氨酰胺的量增加了 75%。 但在严重感染时 肠道对 GLN的摄取和利用明显减低，目前认为细菌或毒素导致 肠粘膜对 GLN代谢能力降低。肠道与应激9 肠道功能变化的形式 1、肠吸收不良 ：小肠绒毛萎缩、肠粘膜水肿、缺血、内分泌激素变化等是吸收不良的重要原因。 2、肠蠕动功能紊乱，一种情况是肠运动加速，临床上可出现腹泻，一种是运动减弱，临床表现肠麻痹。后一种情况更为常见。手术或创伤所致的肠麻痹主要表现在胃和结肠，而对小肠影响较小，腹腔感染所致肠麻痹是全胃肠道的。且程度重 。10 3、 肠粘膜屏障功能 损害及细菌 移位：应激时肠道屏障功能破坏，肠道内的细菌及其毒素可穿过肠壁侵入肠系膜淋巴结、血液肝脾等器官，即发生肠道菌群易位，进而导致脓毒血症和多脏衰。 在大面积烧伤病人中尤为明显。 机理：机械屏障受损，免疫屏障功能不足；生物屏障破坏。 4、应激状态 下各种抗生素的应用亦可破坏肠道的生物屏障功能 。引起菌群失调或发生腹泻11 饥饿时发生的肠粘膜屏障结构变化可导致肠屏障功能受损和细菌易位。 饥饿所致的营养不良可引起机体全身免疫功能和肠道免疫功能的降低。 肠外营养可改善病人的营养不良，但对恢复肠道的免疫功能作用不大。 肠内营养可改善肠粘膜萎缩及相关免疫抑制。肠道功能变化的病理生理机制12肠内营养与肠道功能维护 应激时肠道的消化吸收、运动、分泌免疫和屏障功能均受到不同程度的破坏，从而导致全身一系列病理生理的变化。因此，应激时肠道功能的维护十分重要。维护应激时肠道功能的方法很多，如增加肠系膜血流量、应用改善代谢的药物、选择性消化道去污、中和内毒素，促进肠道免疫功能、给予某些胃肠道激素等。然而，目前最具有价值的方法是 及时实施肠内营养 。 肠腔内的 营养物质是维持肠道结构和功能完整的最重要因素。它们可以通过直接 /间接的效应而发挥作用 。-新版 临床肠内营养 13肠内营养与肠道功能维护 肠内营养既可以刺激肠道运动、影响肠道的吸收与分泌，又可促进肠道免疫功能，另外，还可以引起多种胃肠激素的释放。 即使低剂量的肠内营养对保护肠粘膜功能亦十分有益。 1、肠内营养可恢复并维持肠粘膜结构的完整性 2、肠内营养可增加门静脉血流量及肠粘膜下血流量减少粘膜耗氧量 3、刺激肠道激素和消化液的分泌，促进肠道吸收 4、增进肠粘膜屏障功能 5、改善肠道运动功能 6、营养物质中的营养因子直接进入肝脏14肠内营养时组织 特需营养素对肠道的保护功能 行肠内营养时，加入某些特殊营养素对保护肠道功能更具益处，在些营养素不仅具有营养作用，还具有药理作用又称为营养药理作用。 1、谷氨酰胺（药房静脉有制剂需与载体氨基酸安 1:5配制）。 a 维持肠粘膜结构完整 b 促进肠道吸收功能 c 增强肠道免疫功能。 保护胃肠道屏障、预防肠原源性感染， 2、精氨酸 a可刺激生长激素、催乳素、胰岛素胰高血糖素的释放。 b对机体免疫系统亦有重要作用，调节免疫功能 。 c 促进肠粘膜细胞的增值，减少细菌易位。 15肠内营养时组织 特需营养素对肠道的保护功能 3、核苷酸 是一种高分子化合物 外源性的可提高机体免疫功能 与谷氨酰胺一起使用可明显增加肠粘膜的 厚度 4、 -3 多不饱和脂肪酸 提高机体免疫力 5、中链甘油三酯 MCT 对胆囊功能不足的病人十分有益、 6、膳食纤维与短链脂肪酸16 膳食纤维 根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类 ： 一是 富含细胞壁成分和木质素的纤维 ,不易被结肠内的细菌酵解 ,由于其易吸收水分 ,这类纤维 可增加粪便体积 ,通过刺激蠕动以 减少粪便在结肠内的停留时间。 二是 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸 (如果胶 )的纤维 ,此类纤维可迅速完整地被结肠内的厌氧菌群所分解 .这个酵解过程的终产物中最重要的物质为短链脂肪酸 (SCFA).。肠内营养时组织 特需营养素对肠道的保护功能17危重病人营养支持目的 供给 细胞代谢所需要的 能量与营养底物，维持组织器官 的 结构与功能 通过营养素的药理作用 调理代谢紊乱与炎症反应 调节免疫功能，增强机体抗病能力 影响 疾病 的发展与转归 18病人能经口进食吗 ?胃肠是否有功能？肠外营养经口进食 (能摄入 80以上的营养 )消化吸收功能？预消化配方肠道功能问题？（腹泻便秘）膳食纤维配方 高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方 需要限制水的摄入？高热卡配方标准配方重症病人的营养支持 及 营养制剂的选择无是否否有否是是是是否否否 是19重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机美国肠外营养学会（美国肠外营养学会（ A.S.P.E.N）有关）有关 ICU病人病人 EN的指南推荐的指南推荐（ 2009.5-6） 肠内喂养应该在肠内喂养应该在 入住入住 ICU后的前后的前 2448小时开始小时开始 ，在接下，在接下来的来的 4872小时内逐渐达标。小时内逐渐达标。 在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，苏以保证细胞灌注）的情况下， EN应该应该 在病人完全复苏或在病人完全复苏或稳定的情况下开展稳定的情况下开展 。 在在 ICU病人中，病人中， EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。气、排便。 在在 ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。内置管进行喂养。Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 200920肠内营养与肠外营养的比较 评价肠内营养与肠外营养效果方面的研究从 70年代开始，结果表明二者一样可提供足够的营养素，使病人获得正氮平衡。 但肠内营养 时营养素能影响随后的物质代谢与同化。 出现正反馈性调节。 （此作用主要通过促进对胃肠道具有营养作用的激素如胰岛素的分泌，从而对即将进入血液的糖、脂肪及氨基酸的储存、代谢与利用都十分有利。 尤其腹部大手术后 肠内营养的效果优于肠外营养。体重丢失减少 ）21肠内营养与肠外营养的比较 1、大量研究结果表明，肠外营养可增强 反调节激素反应，增加细胞因子的产生，进而提高严重应激后的高代谢和分解代谢反应，加重全身脏器的损害。国外 Alwerdy等认为，创伤后应用标准肠外营养可能延长 MOF过程， 而肠内营养可降低应激激素的产生和急性期蛋白的水平，从而防止或减轻高代谢及高分解代谢，具有一定的代谢调理作用 。 2、 肠外营养可明显抑制消化道的运动功能，尤其是胆囊的排空运动。 （ 1982年）腹部大手术后应用肠内营养可明显缩短病人的肛门排气时间，使病人肠功能尽早恢复。22肠内营养与肠外营养的比较 3、肠内营养对维持肠道功能较肠外营养有较大的优越性。 4、长期肠外营养可破坏肠道内生态平衡，促进细菌向肠外易位。总之，肠外营养对肠道屏障功能有损害作用，肠内营养可保护或逆转这些功能。 5、肠外营养对肠道屏障功能 机械屏障、生物屏障还是免疫屏障均有损害作用，易诱发肠道菌群易位，导致感染性并发症的发生率增加。 6、上呼吸道免疫功能：最近的研究显示， 肠外营养可损害病人的上呼吸道免疫功能，而肠内营养可保护这些功能。 研究证实：上呼吸道免疫力不依赖于肠道相关淋巴组织，而是受给予营养途径的影响（ -新版 临床肠内营养学 p266） 23 7、并发症：许多临床观察表明，肠外营养的并发症较肠内高，且多较严重，（ 经中心静脉途径的 ， 经周围静脉 应用一般较为安全） 1.中心静脉导管败血症、代谢性并发症、 肝损伤等肝胆系统并发症 。而肠内营养主要是吸入性肺炎、胃肠道并发症。但发生频率不足肠外营养的 50% 8、费用： 1:10的倍数肠内营养与肠外营养的比较24肠外营养 vs. 肠内营养：生存率生存率 N 风险差异 (%) P 95% CI 异质性检验 p所有研究 2177 0.6 0.4 1.02.2 0.63药物组 312 1.1 0.7 3.65.8 0.82手术组 1273 0.7 0.5 1.22.6 0.56创伤组 592 -1.1 0.7 6.84.7 0.1530项随机对照研究组成的荟萃分析证明接受早期肠外营养与早期肠内营养支持治疗患者间的 总生存率相当(死亡风险差异 RD= -0.6%, p=0.4)Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213220.25肠外营养 vs. 肠内营养：感染并发症P=0.0001早期肠内营养的感染并发症发生率 显著低于 肠外营养Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213220.26肠外营养 vs. 肠内营养：住院时间早期肠内营养的住院时间比肠外营养 显著减少 1.2天P=0.004Peter JV et al, J Crit Care Med 2005; 33(1):213220.LOS=Length of hospital Stay 住院时间27肠内营养比肠外营养的优势小结生存 0.6%感染并发症 8%高血糖 30%住院时间 1.2天Koretz RL et al, Am J Gastroenterol 2007; 102:412429.Peter JV