信息-外科总论-麻醉

外科总论 -麻醉刘新广东医学院附属医院麻醉科第一节 绪论请问：麻醉概念？麻 醉 概 念 一世纪，希腊哲学家 Dioscorides首先使用 ANESTHESIA来描述毒参茄属植物引起的 昏睡状态 。 鸦片、酒精及放血在古也是常见的方法n 華陀 (141-212 AD)，史書記載的第一位n 麻醉醫師，發明 “麻沸散 ”，由 曼陀羅花n 一斤、 生草烏 、 香白芷 、 當歸 、 川芎 各n 四錢、 天南星 一錢配合提煉n 而成的一種麻醉藥，史上第一次使用的n 全身麻醉劑 目的：病人 神志丧失 而达到 无痛 的缺点：无安全性麻 醉 概 念 1846年， Oliver Wendell Holmes使用ANESTHESIA描述一种能实施外科手术的新现象，即病人对手术创伤 不能感知 。至此， “麻醉 ”概念正式形成。 但 安全性？麻醉概念的延伸 -关注病人安全 1846年 Morton在美国麻省总医院公开演示乙醚麻醉成功，成为现代麻醉学的开端，并推动了麻醉生理、麻醉药理的研究，由此麻醉的内容不断丰富。因为手术（伤害性刺激）对机体的影响不仅是疼痛，还能引起生命器官功能的变化。麻醉概念的延伸 -抑制伤害性刺激1987年（ Prys-Roberts ）麻醉概念的延伸 -临床麻醉学n 不仅包括抑制疼痛等伤害性刺激，还涉及围手术期的准备与治疗，监测手术麻醉时重要生理功能的变化，调控和维持集体内环境的稳定，并在手术麻醉n 发生意外时提供及时n 有效的救治。此外，n 舒适医疗 其发展方向n 之一麻醉分类全身麻醉局部麻醉吸入麻醉静脉麻醉静吸复合全麻表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞麻醉椎管内麻醉蛛网膜下腔麻醉硬膜外麻醉骶管麻醉区域阻滞臂丛阻滞颈丛阻滞+ICU疼痛门诊 临床麻醉急救复苏第二节 麻醉前准备和麻醉前用药n 目的：保障围术期患者安全n 1 麻醉前病情评估n 围术期风险：手术创伤n 麻醉方法和药物n 外科疾病n 并存疾病n 患者年龄病理生理和器官功能变化1 麻醉前病情评估n 麻醉前病情评估依据n 病史n 体格检查n 实验室检查ASA分级评估器官功能ASA分级是麻醉风险评估的重要依据，此外尚有手术创伤、患者年龄、术前准备、麻醉条件以及手术者和麻醉的经验等等ASA分级 系 统 功能正常 轻 度病 变 、代 偿 健全 重度病 变 、尚可代 偿 严 重病 变 、代 偿 不全 严 重病 变 、 24h急 诊 手 术 加E(emergency)ASA是麻醉 风险 中的可 变 因素与麻醉前准 备 有关麻醉前准备 50.060.08%0.270.40%1.824.30%7.8023.0%9.4050.7%2麻醉前准备n2.1 纠正或改善病理生理状态n 心功能不全 改善心功能n 高血压 收缩压 180mmHgn 肺部感染 呼吸系统疾病 排痰、抗感染n 贫血 血红蛋白 80g/Ln 低蛋白血症 白蛋白 80g/L n 低血容量 补足血容量 n 糖尿病 内分泌系统 血糖 8.3mmol/Ln 电解质紊乱 纠正低钾、低钠 n 酸碱失衡 纠正代酸、代碱心血管系统血液系统内环境紊乱2 麻醉前准备n 2.2 心理准备 减轻患者焦虑n 2.3 胃肠道准备 成人禁食 812h，禁水 4h； 小儿禁食 48h，禁水 23h。急诊？n 2.4 麻醉设备、用具和n 药品的准备麻醉机 监n 护仪 急救药品和设备不影响手术时机的前提下尽量满足禁食要求第三节 全身麻醉n 概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统抑制，临床表现为 神志消失 、 痛觉丧失、反射抑制和肌肉松弛 。一个成功的全身麻醉必须满足四要素！1 全身麻醉药n 1.1 吸入麻醉药：经呼吸道吸入进入体内产生全身麻醉的药物吸入麻醉药转运过程麻醉装置肺泡动脉静脉血流丰富的脑组织血流不丰富的组织肌肉、脂肪1 全身麻醉药n 1.2 静脉麻醉药n 氯胺酮： 镇痛作用好，多梦，分泌物多n 依托眯脂 ：对呼吸循环抑制轻，苏醒快n 咪唑安定 ：镇静催眠好，有顺行遗忘作用n 异丙酚 ：镇静催眠好，苏醒快，可长时输注1 全身麻醉药n1.3 肌肉松弛药n 琥珀胆碱 ： 短效，约 510分钟n 维库溴铵 ：持续时间中等， 2530分钟n 泮库溴铵 ：持续时间长，约 80100分钟n 阿曲库 铵 ：不依赖器官代谢，临床上无蓄积1 全身麻醉药n 1.4 麻醉性的镇痛药n 吗啡： 镇痛、镇静、呼吸抑制等作用均强，有成瘾性，多用于术后镇痛n 度冷丁 ： 镇痛镇静作用好，常用于围手术期，术 后应用要注意呼吸抑制作用n 芬太尼 ：对循环影响轻，镇痛和呼吸抑制作用强n 瑞 芬太尼 ：超短效，临床无蓄积2 麻醉机的基本结构和应用呼吸环路蒸发器气源麻醉呼吸机3 气管插管术目的A 隔离，防止误吸 ,畅通呼吸道B 机械通气，治疗低氧血症C 应用吸入麻醉药气道和食道通3 气管插管术n A 经口气管插管术 B 经鼻气管插管法4 全身麻醉的实施n 4.1 全身麻醉的诱导n 概念：使病人由清醒n 状态进入可进行手术n 操作的麻醉状态n 方法：n A吸入诱导n B静脉诱导4 全身麻醉的实施n 4.2 全身麻醉的维持n 4.2.1吸入麻醉药维持n 气体麻醉药：如笑气， 效能低，不能单独用n 挥发性麻醉药： 如恩氟烷、七氟烷，可单独用n 4.2.2 静脉麻醉药的维持n 单次注射：n 连续注射；常用微量注射泵单独应用吸入麻醉药可能严重影响循环静脉麻醉药一般与麻醉性的镇痛药及肌松药合用4.2 全身麻醉的维持n 4.2.3 复合全身麻醉n 概念：两种或以上的全麻药或（和）方法复合应用n 静吸复合麻醉n 全静脉麻醉第四节 局部麻醉 n 概念：用局麻药暂时阻断某些周围神经的传导并使其支配的区域产生麻醉作用1局麻药的药理1.1 化学结构分类局麻药均属 芳香基 -中间链 -胺基 结构的化合物，按 中间链 的不同可分为：酯链 -酯类局麻药，如普鲁卡因酰胺链 -酰胺类局麻药，如利多卡因1 局麻药的药理n 1.2 局麻药的不良反应n 1.2.1 毒性反应1.2.1.1 局麻药对中枢神经系统的毒性局麻药 抑制兴奋性神经元抑制性神经元 多语 烦躁肌颤 惊厥昏迷 呼吸麻痹1.2 局麻药的不良反应1.2.1.2局麻药对心血管系统的毒性n 局麻药直接抑制心血管系统，使收缩性减弱，不应期延长，传导减慢及血管平滑肌松弛n 临床表现n 早期中枢兴奋引起血压升高、心率增快，晚期血压下降，心率减慢，心跳停止心肌比中枢神经对局麻药的耐受高，临床上局麻药中毒以中枢神经症状出现较多也较早1.2 局麻药的不良反应1.2.2 高敏反应n 定义： 小量 (极量的 1/31/2)即可导致晕厥和呼吸循环抑制n 原因：个体差异，病理状态1.2.3 过敏反应（变态反应）n 原因： 酯类和酰胺类的防腐药所含的对氨基化合物可形成半抗原1.3 常用局麻药（成人量） 普鲁