健康评估意识障碍护理专科

常见症状 意识障碍的评估主讲：杨娟意识障碍 (disturbance of consciousness) 是指人体对周围环境及自身状态的 识别 和 觉察 能力出现障碍的一种精神状态。 表现程度： 1.嗜睡2.意识模糊3.昏睡4.昏迷5.谵妄 意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断“开关 ”系统： 包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及 脑干网状结构 （非特异性上行投射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识意识内容：大脑皮质功能 活动（记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在意识觉醒状态下产生。内感觉冲动外感觉冲动脑干网状结构 丘脑大脑皮层意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，均可发生意识障碍。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断1感染性因素 ：颅内感染 : 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等全身严重感染 :中毒性菌痢、败血症、伤寒意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断2非感染性因素 ：颅脑疾病 : 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫内分泌与代谢障碍 :酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、低血糖等心血管疾病 : 重度休克、严重心律失常引起的 Adams-stokes中毒 : 各种化学毒品和药品物理损伤 : 电击、中暑、淹溺等水、电解质平衡紊乱 :稀释性低钠血症意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断（ 1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。（ 2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（ Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对意识障碍的程度进行评估。确定意识障碍及其程度：意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断Glasgow昏迷评分量表格拉斯哥昏迷评分表（成人用）检查项 目 反 应 得 分睁 眼反 应 自 动睁 眼呼 唤睁 眼针 刺后 睁 眼针 刺无反 应4321语 言反 应 切 题不切 题含混不清（言 语 不清，但字意可辨）只有声 叹毫无反 应54321运 动 反 应 遵嘱 动 作针 刺 时 有推开 动 作（定位 动 作）针 刺 时 有 躲 避反 应 （肢体回 缩 ）针 刺 时 有肢体屈曲针 刺 时 有肢体伸直针 刺 时 毫无反 应654321量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反将表中各项目所得分值相加求其总分， GCS总分范围为 3 15分， 1415分为正常， 813分表示患者已有程度不等的意识障碍， 7分以下为昏迷， 3分以下为深度昏迷。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠 可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应 刺激除去后又再入睡意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动 定向力发生障碍（时间、地点、人物）意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反昏 睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问 轻度昏迷： 中度昏迷： 深度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射可存在。 对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。深、浅反射均消失。4.昏迷（ coma）按程度分为三个阶段：stokes意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反谵 妄 兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 意识清晰度下降，定向力障碍 感觉错乱（幻觉、错觉） 躁动不安，言语杂乱谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系统疾病等。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反6）伴 瞳孔散大 ：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、低血糖状态。伴随症状1）伴持续 高热 ：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病；先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。2）伴 抽搐 ：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。3）伴 高血压 ：见于高血压脑病、脑出血、子痫。4）伴 心动过缓 ：见于房室传导阻滞、颅内高压等。5）伴 呼吸缓慢、瞳孔缩小 ：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。意识障碍对机体的影响咳嗽、吞咽反射减弱或消失 ，不能经口进食不能控制排便、排尿无自主运动感知能力、环境识别能力改变意识障碍 易受伤害、生活处理能力改变肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡口腔炎、营养不良肺部炎症压疮、尿路感染家庭压力意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反 1.查询意识障碍的相关病因及诱因。 2.确定意识障碍的程度及进展 :按照 格拉斯哥 昏迷评分表（ Glasgow Coma Scale, GCS） GCS总分为 3 15， 14 15分为正常， 8 13分示意识障碍， 7分为浅昏迷， 3分为深昏迷。评估中应注意 运动反应 的刺激部位应以上肢为主， 以其最佳反应记分 。可将三项绘制成三条横向曲线表示进展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估病人的反应时，必须以其最佳反应计分。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反3.注意生命体征的变化。4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮等 营养与代谢形态的改变 ;有无肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形所致的活动与运动形态的改变 ;有无排便、排尿失禁等 排泄形态的改变 ;有无亲属无能力照顾病人等 角色与关系形态的改变。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反5.诊疗及护理经过：是否作过必要的辅助检查以明确诊断 (脑电图检查，必要时通过简单计算，并结合试验检查（如痛觉试验、角膜反射、瞳孔对光反射、腱反射等）、病理反射等评估病人意识障碍程度；头部 CT、 MRI检查；脑脊液、血液等实验室检查等 )；消除脑水肿、保持呼吸道通畅、给氧、留置导尿管、抗感染，防止并发症等治疗和护理措施的应用及疗效等。意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断格拉斯哥昏迷评分表（成人用）量表的使用： GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。2清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。3营养失调 :低于机体需要量 与脑功能障碍不能正常进食有关。4.皮肤完整性受损的危险： 与脑功能障碍所致的排尿、排便失禁有关。5.有感染的危险：与脑功能障碍所致的咳嗽、吞咽减弱有关。6.有窒息的危险：与脑功能障碍所致的清理呼吸道无效有关。7.有废用综合征的危险：与脑功能障碍自主运动丧失有关。本次 课 要求大家熟 练 掌握 Glasgow昏迷 评 分方法，要能正确判断被 评 估者的意 识 状 态 。熟悉意 识 障碍的 护 理 评估和 护 理 诊 断。课后小结一、名 词 解 释意 识 模糊二、填空 题意 识 障碍由 轻 到重依次分 为 、 、 、 、 。 达标测试三、选择题1、不属于生命体征范畴的是：A、 血 压 B、 脉搏 C、 意 识 D、 体温 E、 呼吸2、患者意 识 模糊伴知 觉 障碍，精神运 动 性 兴奋 ，定向力消失，意 识 障碍属：A、 谵 妄状 态 B、 昏睡状 态 C、 意 识 模糊 D、 嗜睡状 态 E、 浅昏迷状 态3、病人沉睡，不易 唤 醒， 经压 眶上神 经 、 摇动 身体等刺激可被 唤 醒，但很快又入睡，答非所 问 ， 该 病人 处 于意 识 障碍：A、 嗜睡 B、 意 识 模糊 C、 昏睡 D、 浅昏迷 E、 深昏迷达标测试4、患者意 识 模糊伴知 觉 障碍，将 输 液管当作 “蛇 ”而惊叫，其意识 障碍属于：A、 嗜睡 B、 意 识 模糊 C、 昏睡状 态 D、 谵 妄状 态 E、 浅昏迷5、意 识 模糊可无A、 错觉 、幻 觉 B、 醒 时 反 应迟钝 C、 醒 时 答 话 含糊不清D、 定向力 丧 失、乱 语 躁 动 E、 大小便失禁6、嗜睡与昏睡的主要 鉴别 点：A、 是否可被 唤 醒 B、 对 外界的反 应 性是否存在 C、 反射是否存在 D、 醒后回答 问题 是否正确 E、 意 识 是否模糊7、昏睡与昏迷的主要 鉴别 点：A、 是否可被 唤 醒 B、 对 外界的反 应 性是否存在 C、 反射是否存在 D、 醒后回答 问题 是否正确 E、 意 识 是否模糊达标测试 阿斯综合征（ Adams-Stokes综合征）即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。(不活动肢体或活动减少就会继发引起进一步的功能障碍，比如关节如果 1-2周不动，很有可能就会发生关节的挛缩或僵硬，恢复起来就需要 1-2个月 ) 由于太阳辐射或强烈的热辐射线直接作用于头部，使颅内温度增高，脑膜和脑组织充血而引起的一种急性神经系统功能障碍。患者表现为头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、全身皮肤发红、口渴、小便增多、脉快而弱，体温达 40 以上，最后神志不清，昏迷而死亡。应立即将患者移到阴凉处，注射强心剂和大量葡萄糖生理盐水、头部冷敷。预防措施应着