2016年新农合工作开展情况汇报

2016 年新农合工作开展情况汇报2016 年新农合工作开展情况汇报一 年来，在县四家领导的正确领导和高度重视下，在县卫计局的精心指导下，在全县各乡镇（街道） 、各职能部门的大力支持下，全县新农合工作者紧扣“转型、跨 越、发展”的主线，紧贴“农民医疗保障”的主题，以确保资金安全为前提，以保障农民利益为重点，以强化监管为核心，深入贯彻落实省、市、县有关新农合政策 精神，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，勇于创新 ，全力破解影响新农合制度运行过程的热点和难点问题，全县新农合工作再创新业绩。实现了“农民得实惠，政府 得民心，卫生得发展”良好态势，新农合工作在全市排名第一；连续三年被县政务服务中心评为“文明窗口单位” 。现将一年来工作开展情况汇报如下：一、基本情况县 合管办为副科级全额事业单位，内设监审股、财会股、综合办公室三个职能股室和 22 个乡镇（街道）合管办，现有在编干部职工 45 人（编制 48 人），其中机关 28 人，驻乡镇审核员 17 人。全县共有 603 家医疗机构，其中县乡村新农合定点医疗机构 264 家（县级 25 个、乡级 39 个、村级 200 个 ）。二、资金筹集、使用情况1、参合及资金筹集情况。2015 年，全县有 702418 人参合，参合率为 104.57%（702418 /671966），共筹集资金33013.76（702418470 元 ）万元。中央按 216 元/人配套补助 15172.3 万元，省市县按 164 元/人补 助 11519.7 万元（省级：8249.6 万元，市级：520.22 万元，县级：2749.88万元），农民个人 90 元/人筹资 6321.76 万元，利息 及其它收入 176 万元。全年可使用资金总额为 33189.76 万元 。2、资金使用情况。2015 年全县有 1119872 人次享受到新农合补偿，补偿金额 28236.61 万元，其中普通住院补偿94232 人次，补偿金额 21782.49 万元； 普通门诊补偿994140 人次，补偿金额 2503.24 万元；住院分娩补偿 3858人次，补偿金额 367.74 万元；特殊慢性病门诊补偿 15697人次， 补偿金额 2257.91 万元；大病筛查补偿 5168 人次，补偿金额 45.51 万元；意外伤害补偿 6075 人次，补偿金额1279.72 万元。大病保险再次 补偿 2866 人次，补偿资金1287 万元。资金结余 3307.24 万元，结余率为 9.96%，受益面为 159.43%，实际平均住院补偿率为 55.55%，县乡两级实际平均住院补偿率为 80.58%。超额完成省市民生 100 工程考核指标和全面建设小康社会考核指标。三、主要工作成效全县新农合工作运行平稳有序，基本实现了“四保”，即：1、保覆盖：一是群众参合全覆盖 ，2015 年参合率为104.57%；二是合作医疗补偿覆盖每家每户。2、保基本医疗：一是参合群众在省、市、县、乡各级定点医疗机构住院费用（除部分高档材料、高档药品和高档检查项目大部分自负外）基本纳入补偿范围；二是参合群众在乡、村两级定点医疗机构门诊费用给予一定补助；三是有效缓解了农民“因病致贫、因病返贫”现象。3、保大病：一是按照上级相关文件精神，对重大疾病的报销比例提高到 70%以上；二是积极推进大病保险再次补偿工作开展，2015 年大病保险（中国人寿保险公司承办）再次补偿 2866 人次，补偿资金 1287 万元。4、保安全：2015 年新农合资金共结余 3307.24 万元 ，节余率为 9.96%，基本达到了上级有关部门的要求，实现资金的安全运行有效和可持续发展。四、主要工作做法（一）筹好资金，保覆盖。新 农合筹资工作是新农合工作的核心和重点，参合覆盖率是全面建设小康社会和民生 100 工程考核指标之一。我县新农合筹资主要是农民自缴、协议委托代扣代缴和 集体经济资助三种模式，其中以农民自缴和协议委托代扣代缴为主，集体经济资助为辅的方式进行，面对近两年筹资标准大幅提高，筹资难度的不断加大的困境，全 县上下齐心协力、攻坚克难，圆满完成县委县政府确立的 96%以上新农合筹资目标任务，超额完成省市民生 100 工程和全面建设小康目标任务，主要做法是：1、 县委县政府重视是关键。县委县政府一直高度重视新农合工作，将新农合工作纳入各乡镇（街道）目标管理和民生 100 工程考核中，与各乡镇（街道）签订了筹资 责任书。明确乡镇（街道 ）党政主要领导为第一责任人，分管领导为直接责任人，实行县级领导包乡镇（街道），乡镇（街道 ）驻村干部包村，村干部包组，组干部 包户的层层责任落实机制。县委县政府对各乡镇筹资奖励资金由2013 年的 20 万元增加到 2015 年的 40 万元，2016 年预算增加到 100 万元。2、 抓好政策宣传是基础 。一是近两年我们通过新农合服务窗口、乡镇（街道）、村组干部下乡和定点医疗机构，向群众发放新农合政策、筹资及“一卡通”等相关宣传单20 余万份，并面对面向群众结合实例广泛宣传新农合政策，用患重大疾病从中得到医疗补助实惠的典型事例引导群众，提高农民对新农合 的认识，对新政策的了解和理解，努力提高群众对政策的知晓率 。二是与县广播电视台和新闻中心合作，充分利用手机、报纸、电视、网络等媒体信息传播速度快且 直观等特点，将新农合政策、补偿流程、新农合筹资、新农合“一卡通”等制作专题节目 33 期，每周在县电视台蓉城试点的新农合进农家栏目播放。同时 在县政府门户网站设立“新农合专题”，每月及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示 5000 元以上补偿的参合患者信息，广泛接受社会及群 众监督。通过全方位、广覆盖、无缝隙的宣传措施，着力提高了农民群众对新农合政策的理解和支持。3、 做实做细工作是重点。新农合筹资工作涉及面广、工作量大、牵涉工作人员多，做实做细资金收缴入库、名单核对及录入、票据开具发放是一项非常重要的工作。一 是县农合办一直紧密与县财政局、县信用联社协调新农合筹资的代扣代缴工作：2015 年代扣代缴金额为 2845.79 万元，2016 年代扣金额为 273.41 万元。二是加强与乡镇政府和街道办事处党政主要领导的沟通协调，通过提前召开乡镇（街道）干部和村组干部会议，紧抓干部思想不松懈，积极抓好 新农合筹资工作宣传发动。三是规范和加强对新农合资金收缴工作管理 。出台了相关文件，落实了各乡镇（街道）、村支两委、财政、新农合等相关部门职责，做到 票款同行，确保新农合筹资工作按时、按质、按量完成。4、加强督导是前提 。县政府督查室加大对各乡镇（街道）筹资工作督查力度，每年筹资期间，县政府督查室都对筹资工作任务完成情况进行督导 ，每周对乡镇（街道）的筹资工作进展情况进行排位，通过县电视台和手机报进行公布，以促后进赶先进。2016 年，全县参合人数为 663472 人，筹集资金7961.66 万元。（二）用好资金，保民心。全县新农合基金使用始终遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。怎么用好群众看病就医的“钱袋子”，最大程度发挥基金的使用效率，让政府和群众都能满意，那么我们政策尺度的把握和拿捏很关键，这需要我们眼光要有高度，做事要有力度。1、科学测算，深入调研，确定了“三保”的基金使用大方向。即保安全；保基本医疗；保大病。2、以新农合政策为准绳 ，坚持公平、公正、公开的原则执行好政策。一是县乡经办机构和定点医疗机构严格按照新农合政策和相关规定为符合门诊 、住院补偿的参合农民及时办理补偿业务，不错报 、漏报、多报、少报每一笔补偿资金，不违规、不越权办事，政策面前一视同仁，保证公平、公正、公开执行政策，对全县参合农民门诊、住院补偿情况及时公示，接受社会监督。同时为方便群众及时领取补偿款，在省市县乡各级定点医疗机构实行即时即补，方便快捷为参合群众提供优质服务。二 是把好定点医疗机构资金流出关，切实规范医疗服务行为，让参合群众享受到质优价廉的医疗服务 ，还对医疗机构提出“八个禁止”：禁止医务人员不执行新农合用 药和诊疗项目；禁止工作人员擅自提高收费标准，变相增加收费项目或分解收费；禁止冒名顶替、违规挂床或造假病历套取新农合资金；禁止随意放宽入院指征，无 故延长住院时间；禁止将不属于新农合补偿的费用变通为可补偿费用；禁止违规对参合农民进行补偿或截留补偿金；禁止推诿、拒绝或违规截留参合住院患者；禁止 滥用职权，对参合农民索 、拿、卡、要，有效维护参合群众利益。3、强化廉政意识，做好优质服务。用 好基金还需配备政治坚定、作风过硬的新农合管理队伍。县乡合管机构坚定不移地贯彻执行省、市、县委关于党风廉政建设的若干准则和规定，本着干净、干事、干 成事的原则，严格执行首问负责制、限时办结制 、责任追究制、一次告知制等制度，切实做到了服务零距离接触、零投诉、零上访。一年来，县新农合服务窗口共接 待参合群众住院补偿结算、特殊门诊备案、账务网银划拨等业务 15万余人次（件 ），平均每个工作日办理 300 余人次（件）。自 2013 年进驻县政务服务中心 以来，县合管办窗口连续三年荣获年度“文明窗口”称号，在县政协民主评议窗口单位中，通过社会满意度调查、政协委员走访、大会集中评议，县合管办被评为优 秀。（三）管好资金，保安全。怎么管好群众看病就医的“钱袋子”，是保证新农合制度持续健康发展的关键所在。为维护参合农民的权益，保障新农合资金运行安全，我们经常深入基层进行调研 、针对新农合运行管理的现状，认真进行分析，积极发挥主观能动性，创新并采取了多项富有成效的监管措施。1、 严格执行新农合基金财务制度和会计制度。全县新农合资金管理严格按照湖南省新型农村合作医疗基金财务制度执行，在新农合基金管理中，我们严格执行“专 户储蓄、专款专用、收支分离、管用分开”的模式，设立财政、基金收缴和基金支出三个专户，实现“乡镇政府筹钱不管钱，财政部门管钱不用钱，经办机构用钱不 见钱，定点医疗机构救治患者先垫钱”的运行机制，杜绝了新农合基金管理上的漏洞，确保了新农合基金的封闭运行。2、 严格执行实名查验制度。严查参合农民就医和补偿时合作医疗证、身份证、儿童出生证明等有效证件，严防参合群众通过冒名顶替，套（骗）取新农合资金。通过采 取以上监管措施，共查处 10 余起相关案例，按实施办法冻结相关人员新农合家庭账户，同时对未参合的群众有警醒作用，促推了新农合筹资工作的开展。3、 坚持常态化开展审核监管工作。对医疗机构的医疗服务行为进行定期或不定期监督检查。监督检查日，我们随机抽查近一个月 5%住院病历，一方面根据所查挂床住 院人数总费用占所查登记住院人数总费用的百分比为挂床率，以此核减上一季住院报账资金中的挂床住院费用；另一方面根据所查住院人数不规范医疗服务行为费用 占所查总费用的百分比，以此核减上一季住院报账资金中的不合理费用。严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用 和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户。2015 年共核减定点医疗机构四个不合理和超次均费用、住院日超标等医疗费用 145.5 万元入资金专 户 。4、发挥商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外 调勘查作用。去年，我 们依托商业保险公司网络 、人才队伍、业务能力等勘查优势，将意外伤害服务和县外大额医疗费用住院真实性勘查托管给商业保险公司。一年 来，共计办理意外伤害补偿服务 6655 人次，其中拒付有责任方意外伤害 943 人次，拒付医疗总费用 548.7 万元。另对 11 名伪造医药费发票或报账资料蓄 意套取新农合资金的案件及时进行了查处 ，拒付 30.18 万元，按实施办法冻结新农合家庭账户。监管成效显著，减轻了县合管办工作压力 。5、实行定点药店网络化管理。2015 年我们对定点药店实行网络化管理，要求药店对特慢病患者购药做到实时上传详细购药情况，变事后监管为事前、事中监管，实现药店和新农合网络系统无缝对接。通过网络化管理 ，发现 5 个定点药房违规情况，共按协议规定罚款 19.49 万元入资金专户。6、大力推行“四公开一公示”活动，主动接受社会各届监督。2015 年对群众投诉的 2 起套取新农合资金案件予以及时查处，其中对县中医院予以处罚 14400 元入新农合资金账户，并对相关人员进行通报批评，对东南医院予以暂停 6 个月新农合定点资格。7、 全力抓好社会保障（新农合）“一卡通”（以下简称“一卡通”）项目工作。新农合“一卡通”不仅能对参合农民进行身份识别，还能有效杜绝参合农民借证和医疗 机构造假套取骗取新农合资金行为，并且又能发挥“一卡通”的金融功能，方便群众即时结报。为此县委县政府高度重视“一卡通 ”项目工作，将该项工作列为 2015 年全县123 工作的重要考核指标之一。我们通过积极协调县财政局、县人社局和县农行等职能部门，出台了文件，落实了职责，并抓好新农合“一卡通” 制卡发卡、网络系统开发实施等工作。目前持卡参合群众已能在市、县、乡、村各级定点医疗机构刷卡就医，享受新农合补助。新农合“一卡通”工作由我县在全市 率先推行，全省 128 个县市仅 xx 县和邵阳市推行该项目工作 。目前该项工作有序推进 ，效果较好。五、存在的主要问题（一） 筹资难度大。近几年筹资标准连续大幅增加，2016 年已提高到 120 元/人，由于我县在外务工人员多，尤其北半县四里镇 、塘市镇、舂陵江镇、莲塘镇等高达 60%以上，留守在家的主要是老人和小孩，往往依靠年轻人在外打工寄来的钱过日子，舍不得缴纳参合资金，更无力为其亲属代缴参合资金，导致筹资难度急剧加 大，对稳定 96%的筹资任务有很大难度。2014 年度农民个人筹资标准 60 元/人，参合人数为 715540 人；2015 年度 90 元/人，参合人数为 702418 人；2016 年度 120 元/人，参合人数为 663472 人。通过近几年参合数据分析，可以看出随着筹资标准的逐年增 加 ，参合人数呈逐年减少趋势，这对全县医疗保障覆盖面和基金抗风险的能力影响很大，将不利于新农合工作的健康和可持续发展。（二） 监管难度大。全县 70 余万农民参合，监管工作点多、线长 、面广。县合管办在职工作人员 45 名，承担全县 260 余家定点医疗机构 ，近 120 万人次约 3 亿元新 农合资金的咨询、监督、管理、审核、拨付等日常管理工作，平均每名工作人员需管理 1.6 万名参合农民，6 个定点医疗机构，完成日常审核报账、监管及参与筹 资等工作任务繁重，加之我县合管办工作人员数量不足、结构不合理现象制约着监管工作深入开展。而乡镇驻乡镇审核员具有双重身份，实行县乡两级管理，名义上 虽以县合管办管理为主，但在实际工作运行中，却以乡镇管理为主，县合管办难以监管到位。再则，驻乡镇审核员工作对乡村两级监管职能缺失，导致监管工作难以 到位。（三） 补偿模式弊端多。 “15+100”新农合定额包干补偿模式自 2012 年运行近四年来，不断凸显弊端。一是所有风险转嫁新农合“独家承担”，资金压力大；二 是捆住了医疗机构“发展手脚”，医院发展难；三是失去了参合农民的“有力监督”，监管难奏效；四是医疗服务需求不能“及时有效” ，叫好不卖座。如果这些问 题得不到解决，将影响基层卫生事业的健康发展和对新农合资金造成极大的压力。据我们了解，全国目前只有极少数县仍实行定额包干模式，以前实行这种模式的地 方都已改为按比例报付的方式 。（四） 服务能力待提高。现行医疗体制下，医疗机构难以摆脱以经济利益为目的，各种不规范行为时有发生。乡、村医疗机构服务能力不强、专业技术人员不足，医疗服务 水平与群众需求相比还有较大差距，仍不能满足参合群众“小病不出村 、大病不出乡、重病不出县”的期望。偏远乡村的参合农民看病难问题依然突出，农民群众参 合积极性大大受挫。（五）村级网络建设严重滞后。全县 200 个定点村卫生室，目前只有 30%的村卫生室有网络，参合群众看门诊持卡就医成为一个难题，也是制约我们今年新农合“一卡通”工作推进的瓶颈，我们多次与电信局协调，他们以村级开通网络人员少，成本高的理由，不愿意承担这项业务。六、几点建议1、 针对当前全县筹资难度较大，筹资任务难完成的新形势，请求提高乡村两级干部新农合筹资补助资金为 2 元/人，以充分调动乡村干部工作积极性 。并请求县委县政 府继续将各乡镇（街道）新农合工作纳入年度目标管理和民生 100 工程考核中 。县财政、各乡镇（街道 ）和新农合部门加强联动机制，确保筹资票据管理规范、资 金入库及时，信息录入准确。2、 建议将驻乡镇审核员集中管理，按片设立中心管理站（管理站可设在乡镇财政所），每个管理站安排 3-4 名工作人员，由中心管理站对各片乡村两级定点医疗机构 进行集中审核监管，即变原来的单人（驻乡镇审核员）兼职管理为多人（多名驻乡镇审核员）专职管理，既有利于新农合资金监管，又有利于集中时间、集中人员， 集中精力推进乡镇（街道）合管办的新农合工作有序规范安全高效运行。3、鉴于目前乡村两级新农合定额包干补偿模式（即15+100 模 式）弊端凸显，极大增加 了新农合资金风险和监管难度，建议 2016 年取消该补偿模式改为按比例报帐，让群众自己监管自己的资金使用，减轻县合管办监管难度和降低资金风险。4、建议卫计部门进一步加大对乡村两级服务能力提升和服务质量管理，尤其是加强对村卫生室建设和管理力度，让参合群众在乡村两级医疗机构能看小病，能治好病 。同时请求将县乡医疗机构住院率、次均费用和药品升溢率纳入卫计综合目标考核重要指标，并列入评先评优依据之一。5、建议县委县政府加大对村级网络化建设扶持力度 ，为新农合“一卡通”服务工作在村级的开展铺平道路，真正实现新农合“便民利民，为民服务”的宗旨。6、为贯彻落实县委县政府确立的精准扶贫村的 8367名贫困人口中的参合农民住院费用帮扶政策，体现县委县政府对这些贫困人群的关爱 。建议从 2015 年节余的资金中提取 100 万元进行再次补偿。7、为加大对精准扶贫村的帮扶力度，建议县委县政府对扶贫村参合筹资工作参照山区乡的筹资模式，即参合农户自己缴纳 50%参合资金（60 元/ 人）， 县财政支助 50%参合资金（60 元/人）。七 、下步工作计划（一）工作目标：1、持续稳定参合率，参合率达 95%以上。2、确保资金安全，资金节余率达 10%以上。3、稳步推进新农合“一卡通”工作，持卡率达100%。4、持续抓好干部作风建设，再创“文明窗口”单位，在全市排位中继续争一保三。（二）工作措施：1、 在筹钱上想实招，稳参合。以新农合筹资为核心，想方设法稳定参合率。一要以政策宣传为龙头，进一步引导群众积极参保。我们将始终坚持把新农合政策宣传常态 化,引导农民群众积极参保贯穿于日常工作全过程，持之有恒坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展合作医疗 政策宣传。二要进一步建立和完善目标任务管理考核机制，将任务进行分解细化，充分发挥乡镇（街道）、村组干部在参合工作的重要作用。加强对新农合工作的指 导，及时了解掌握任务完成情况，发现存在的 问题，及时协调解决。三要加强与乡镇（街道）政府的沟通，争取他们的支持和配合，形成工作合力，切实做好新农合筹资工作。四要积极主动向县委县政府领导汇 报筹资相关工作，与财政局、信用社、农行等相关部门协调筹资相关工作，创新工作思路，探索多渠道、多模式筹资缴费功能（如新农合“一卡通”筹资缴费功能、 群众在定点医疗机构报销新农合时续缴下年度参合费用等）。2、 在用钱上出实策，突实惠。以完善政策和提升服务为手段，切实提高参合群众的受益度和获得感 。在保证资金安全前提下 ，通过深入调研，多方征求意见对补偿政策 逐步完善。即一是适度提高参合农民实际住院补偿比例；二是适度提高 30 种重大疾病实际补偿比例；三是取消新农合定额包干补偿模式，实行按比例报账；四是在 资金节余前提下，对高费用、重大疾病的参合群众和精准扶贫村的患病参合群众实行再次补偿，以适度减轻他们的经济负担。3、 在管钱上出硬招，重安全。（1）以监管为抓手，切实保障新农合资金安全。一是由县财政局和卫计局牵头，组织相关职能部门，重新核定定点医疗机构住院床位数 和住院次均费用，并将其纳入县乡医疗机构综合绩效考核重要指标。二是进一步完善医疗机构与新农合系统的数据对接，实现医疗机构药品出入库情况和参合患者在医疗机构住院期间的药品使用情况， 均在系统的 严格监控之中。三是重新审定定点医疗机构的新农合定点资格，对于财务制度不完善的定点医疗机构坚决取消新农合定点资格 。四是继续强化部门联动机 制，由县委、县政府牵头组织纪检监察、财政 、审计、卫计及新农合等部门的联动机制，提高监管工作合力，真正形成齐抓共管的工作机制。五是进一步加大对新农 合违 法、违规案件的打击惩处 力度。对县合管办平时督促发现的套取骗取新农合基金等违法、违规案件，建议县委、县政府组织纪检监察、公安进行重点查处并根据 相关法律、法规给予严肃处理，进行严厉问责，形成震慑效果。六是充分发挥乡镇（街道 ）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级新农合政策执行情况的 民主监督和依法监督力度，深入扎实推进各项监管工作常态化开展。七是