危重病人的强化胰岛素治疗

危重病人的强化胰岛素治疗湘雅三医院 ICU 杨明施危重病患者的血糖变化 危重病患者血糖变化能体现应激反应的强弱,血糖持续高水平与危重病病情呈正相关。有越来越多的证据表明 ,维持正常的血糖和胰岛素治疗 ,即使运用于无 糖尿病 危重病患者 ,对限制器官损伤也有所帮助。应激性高血糖无糖尿病史患者在应激状态下出现的高血糖 空腹血糖 6.9mmol/L(126mg/dl)随机血糖 11.1mmol/L(200mg/dl)。 应激性高血糖 严重创伤 脓毒血症 心肺复苏后 各种休克 胰岛素的主要生理效应 介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置 , 促进蛋白质和脂肪的合成 , 抑制糖异生、脂肪分解。 胰岛素典型效应器官是肝脏骨骼肌脂肪组织。 胰岛素抵抗 靶器官对胰岛素反应性降低或丧失 ,血糖、血脂代谢紊乱及细胞膜结构、功能异常的现象，表现为一定量的胰岛素所产生的生物学效应低于预计正常水平 胰岛素抵抗三种形式抵抗抵抗胰岛素的效应器官 (靶器官 )对胰岛素的 敏感性降低 。即正常浓度的胰岛素不能发挥相应的效应 ,超常量胰岛素才能引起正常量反应。靶器官对胰岛素的 反应性降低 ,增加胰岛素用量也不能达到最大效应。靶器官对胰岛素的 敏感性及反应性均降低。 机体胰岛素抵抗 糖皮质激素 生长激素 胰高血糖素等可以使胰岛素受体数目下调或受体结构改变。 儿茶酚胺、胰高血糖素通过降低葡萄糖转运蛋白的内在活性而降低脂肪细胞对糖的摄取 儿茶酚胺还可以抑制糖诱导的胰岛素释放 ,导致机体产生高血糖 应激时糖原合成酶活性下降 ,抑制糖原合成 ,糖原合成下降可能是机体发生胰岛素抵抗的原因之一。 糖异生增强是导致胰岛素抵抗的又一原因 胰岛素抵抗的测定 葡萄糖胰岛素钳夹技术 测定胰岛素介导的葡萄糖代谢率来定量测定胰岛素抵抗胰岛素敏感指数(insulinsensitivityindex,ISI ) ISI为空腹血清胰岛素与血糖乘积的负自然对数。释放炎症因子释放炎症因子TNF-、 IL-1、IL-6、 IL-10蛋白质合成蛋白质合成应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Miura 等研究发现 ,应激反应时 TNF-显著增高 ,并证实 TNF -能抑制脂肪细胞的信号传导和胰岛素介导的糖摄取 ,并能抑制胰岛素受体自身磷酸化及受体底物 -1的磷酸化。 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 Bloomgarden提出 , TNF-所致的胰岛素抵抗的机制可能是，一方面降低与胰岛素受体相关的肌醇三磷酸激酶的活性 ,另一方面抑制骨骼肌细胞、脂肪细胞对葡萄糖载体蛋白的表达 ,导致胰岛素生物功能的下降。 应激反应中细胞因子对胰岛素的抵抗 细胞因子如 IL-1、 IL-6、 TNF-和干扰素等已有证据表明也可以引起胰岛素介导的受体底物 -1磷酸化的降低。 强化胰岛素的作用机制 危重病患者大剂量胰岛素治疗能预防或改善葡萄糖毒性 ,减弱葡萄糖介导的肝脏葡萄糖的合成而降低血糖 ;能改善脂肪、蛋白质代谢失调 ,减少脂质分解而降低游离脂肪酸 ,减少影响碳水化合物代谢 胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后。 强化胰岛素的作用机制 应激性高血糖患者，机体的免疫功能均有所降低，相应感染的发生率升高，感染本身又可以作为应激原加重应激性高血糖，从而造成恶性循环；而胰岛素强化治疗不仅可以控制血糖，还可以相应改善机体的免疫功能，降低感染的发生率，从而改善患者的预后 强化胰岛素的作用机制胰岛素可以减轻组织的蛋白丢失和缺血性损伤，还可以使能量的产生增加、刺激必需氨基酸和蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解和芳香氨基酸的释放，降低应激状态下的高分解代谢和蛋白丢失，改善机体的氮平衡。 高血糖和胰岛素缺乏均对轴突的变性和功能不全有一定的作用 强化胰岛素治疗能够降低多发性神经肌肉病发生的危险性 Van den Berghe等的研究亦显示，强化胰岛素治疗患者的机械通气的需要降低，提示尽管该结果与胰岛素的使用对肌肉直接的促合成作用有关，但危重疾病的多发性神经肌肉病的发生率的降低对于该结果的作用更显著。 强化胰岛素的作用机制但最近的一项随机试验证明，在住院的糖尿病患者中依靠糖尿病管理队伍严格管理血糖，不仅能成功地改善血糖水平，还可减少住院天数并显著降低患者的再住院率。强化胰岛素的作用机制对机体免疫功能的影响和作用：糖尿病患者感染的易感性明显增加；但非糖尿病患者在高血糖状态下，感染易感性是否也会显著升高？ Kwoun发现，来自于正常人肺泡的巨噬细胞暴露于高浓度糖的试管中，其呼吸爆发功能显著受损。高血糖对危重病人炎症免疫反应的影响 50 例脓毒症患者随机分为严格控制血糖 （血糖 4.4 6.1 )常规治疗组 (血糖 10.0 11.1mmol/L）结果严格控制血糖组体温异常持续时间、发热时间以及机械通气时间均显著缩短，单核细胞 HLA-DR的恢复较常规治疗组更快，提示用严格控制血糖能改善病人的预后，其机理可能与改善免疫抑制关。 Vanden Berghe等通过试验提出 ,对于危重病患者应用胰岛素滴定法经静脉将患者血糖 24维持在正常水平 (6.1mmol/ )，可减少其并发症及死亡率。强化胰岛素的作用 闫春良 ,赵呈恩报道：常规治疗组的治疗时间延长 ,疗效不满意 ,死亡人数达 7例 (P 0.01),明显高于强化治疗组 ,但住院天数无统计学差异 ,考虑与并发症较多及严重程度有关。强化治疗组血糖控制在良好水平 ,及时纠正了糖代谢紊乱 ,有利地恢复了机体的正常防御免疫系统 ,死亡率降低。 中国误诊学杂志 2004年 10月第 4卷第 10期 分 类 FBG 2hFBG 死亡率强 化治 疗组 6.10.5 8.00.6 4常 规 治 疗组 13.10.3 13.80.7 7P值 0.01 0.01 0.01（闫春良 赵呈恩 北京航天总医院加强医疗科）血糖及死亡率比较强化胰岛素的作用 林瑞云 ,戴建伟研究通过对危重病患者行强化胰岛素治疗 ,以观察其临床疗效认为，结果显示 ,强化胰岛素治疗组静滴胰岛素天数、出现死亡天数、使用抗生素天数、入住天数、院内感染发生例数 (率 )、死亡例数 (率 )均较对照组明显降低 (P 0.05)。 中国急诊医学 2005年第 25卷第 5期组 别静滴 胰 岛素天数（d）使用抗生素天数（d）入住 ICU天数（ d）出 现 死亡天数（ d）院内 感染发 生例数（ %）死亡例数（ %）治 疗组 10.02.8 14.53.4 11.04.6 11.32.2 5（ 16.7）4（ 13.3）对 照 组 15.33.6 22.35.8 18.83.8 7.52.8 14（ 46.7 13（ 43.3）P值 0.01 0.01 0.01 0.01 0.05 0.01（林瑞云 戴建伟 汕头大学医学院第二附属医院）治疗组与对照组治疗后疗效情况比较强化胰岛素治疗方案 1) 早餐前注射短效或速效胰岛素 (Ins)和中效 Ins混合液，晚餐前注射短效或速效 Ins。 睡前注射中效 Ins(共计 1日 3次 )。2) 3餐前注射短较或速效 Ins， 睡前注射中 Ins(共计 1日 4次 )。3) 3餐前注射短效或速效 Ins， 早餐前和晚餐前注射时加人长效 Ins混合注射 (共计 1日 3次 )。4) 应用电脑控制的胰岛素泵， ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南一、初始剂量：初 测 血糖 值 （ nmol/L） 胰 岛 素用法6.112.2 2u iv Bolus, 2u/hr 泵 入 维 持12.215.9 4u iv Bolus, 4u/hr 泵 入 维 持15.933.3 6u iv Bolus, 4u/hr 泵 入 维 持 33.3 10u iv Bolus, 6u/hr 泵 入 维 持ICU应用短效胰岛素控制血糖水平指南二、血糖监测 对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续 3 4次血糖值在 4.1 6.1 mmol/L之间，改为每 4小时一次； 对有经胃肠内营养或者持续胃肠外营养，血糖检测应以每 2小时一次为宜，