产科麻醉临床指南2008年

ChangZhou No.2 Peoples Hospital 产科麻醉临床指南 (2008年 )部分解读南京医科大学附属常州二院麻醉科恽伟方ChangZhou No.2 Peoples Hospital 波兰总统莱赫 -卡钦斯基等 88名政要在俄斯摩棱斯克坠机身亡 ! 2010年 4月 10日下午ChangZhou No.2 Peoples Hospital ChangZhou No.2 Peoples Hospital ChangZhou No.2 Peoples Hospital 产科麻醉临床指南 (2008年 )姚尚龙（执笔） 吴新民 赵晶 沈晓凤 鲁惠顺q大纲：一、 妊娠期生理改变二、 麻醉药物对母体、胎儿及新生儿的影响三、 剖宫产的麻醉四、 分娩镇痛ChangZhou No.2 Peoples Hospital 产科麻醉与普通麻醉的区别q 病理生理改变q 药物代谢动力学、药物效应动力学变化q 麻醉方式选择、注意事项q 特殊病例的麻醉处理ChangZhou No.2 Peoples Hospital ChangZhou No.2 Peoples Hospital 妊娠期生理改变q 心血管系统q 呼吸系统q 消化系统q 神经系统q 其他系统ChangZhou No.2 Peoples Hospital 心血管系统q血容量孕妇总循环血容量（妊娠 33周达最高峰）血浆 血有形成分生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭 肺充血 急性肺水肿ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 血液成分第一产程子宫收缩 回心血量 心排血量 20第二产程孕妇屛气 腹内压 心脏负荷剖宫产 循环系统明显波动凝血因子纤维蛋白原明显增多 血液高凝状态妊娠期间血小板计数 基本不变妊娠期间血小板活性 明显增强ChangZhou No.2 Peoples Hospital 呼吸系统q功能余气量 （ FRC）q孕妇氧耗增高 （约 20）q呼吸性碱中毒 （ PCO2 20mmHg、 PH 7.55）q氧离曲线右移，组织氧释放容易子宫增大膈肌上抬 FRC（ 15 20%）氧储存能力补呼气量、余气量腹式呼吸减弱、胸式呼吸为主（ 20%）潮气量 、肺总量基本不变孕妇本身代谢增加胎儿因素ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 孕妇呼吸道粘膜呈充血状态，更易引起出血和水肿，全麻气管插管时操作务必要熟练、轻柔 ！呼吸性碱中毒致血管收缩宫缩间歇期低 CO2致呼吸减弱孕妇胎儿发生缺氧孕妇氧耗增高ChangZhou No.2 Peoples Hospital 消化系统q 胃排空延迟q 胃内压增加，易返流、误吸q 胎盘分泌的促胃酸激素，孕妇胃酸的分泌增加孕酮分泌增多 松弛平滑肌子宫挤压分娩时疼痛、焦虑胃排空延迟（进食后 8-24 小时超声检查， 41的孕妇胃内还存留固体食物）ChangZhou No.2 Peoples Hospital 神经系统q孕妇对局麻药和全身麻醉药的 敏感性 都增高；q孕妇硬膜外血管怒张，硬膜外阻滞时对局麻药的 需要量 减少；q孕妇对吸入麻醉药的需要量减少，氟烷和异氟醚 MAC分别比正常降低 25%和 40%。ChangZhou No.2 Peoples Hospital 其他系统q 内分泌方面促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，BMR增加；血清皮质醇浓度增加，孕妇肾上腺皮质功能 亢进 ；肾素血管紧张素醛固酮系统 激活 ，可抵消大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率增高，防止负钠平衡及血容量减少。ChangZhou No.2 Peoples Hospital ChangZhou No.2 Peoples Hospital 麻醉药对母体、胎儿及新生儿的影响q 胎盘屏障q 麻醉性镇痛药q 镇静安定药q 全身麻醉药q 局部麻醉药ChangZhou No.2 Peoples Hospital 胎盘屏障胎盘膜 脂质屏障磷脂蛋白质易通过胎盘 脂溶性高分子量小电离度小绝大多数麻醉药物都可以被动扩散的方式通过胎盘影响因素药物因素非药物因素胎盘两侧的药物浓度差膜的厚度扩散面积子宫、脐静脉的血流速度神经肌肉阻滞药ChangZhou No.2 Peoples Hospital 麻醉性镇痛药q 哌替啶1、剂量、起效和作用时间2、 新生儿的抑制作用新生儿呼吸抑制Apgar 评分神经行为能力评分用药的剂量、给药胎儿娩出的时间有明显的相关性胎儿娩出前一个小时内或 4 小时以上给常规剂量的哌替啶，对新生儿基本无抑制！ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 芬太尼芬太尼可迅速通过胎盘，在分娩过程中使用芬太尼（肌注或静脉），新生儿 纳络酮 的使用率 明显升高；低浓度的局麻药复合 小剂量 的芬太尼从硬膜外给药，镇痛效果良好且对母婴无不良影响。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 吗啡胎儿的呼吸中枢对吗啡极为敏感，常规剂量就会造成胎儿明显的 呼吸抑制 ，现已被哌替啶、芬太尼等药取代。q 瑞芬太尼短时效 阿片受体激动剂 ，血液中被非特异性酯酶代谢，血浆中半衰期 1.3min，持续使用 无蓄积效应 。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 布托啡诺和纳布啡合成的阿片受体 激动拮抗药 ， 2mg 布托啡诺或 10mg 纳布啡对呼吸的抑制作用和 10mg 吗啡的作用相当；有 封顶效应 ，可引起胎心改变，临床上没什么特别的优点。q 曲马多主要作用于 受体， 镇痛效价约为吗啡的十分之一，其对呼吸循环的影响轻微。曲马多起效稍慢，但镇痛时间长，可维持 4-6 小时，ChangZhou No.2 Peoples Hospital 镇静安定药q 安定镇静和抗焦虑，容易通过胎盘，静脉注射 10mg 在 30 60 秒内，或肌肉注 1020mg 在 35 分钟内即可进入胎儿。在新生儿的半衰期较长，可导致胎儿出生后 镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害 。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 咪达唑仑高度亲脂性，微溶于水，可迅速透过胎盘，抗焦虑、催眠及抗惊厥，无镇痛作用，但可降低吸入全麻药的 MAC ，与麻醉性镇痛药有协同作用；有一定的呼吸抑制作用， 可用于 不能够使用硫喷妥钠或丙泊酚进行全麻诱导的产妇。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 氯丙嗪和异丙嗪主要用于先兆子痫和子痫病人，起解痉、镇静、镇吐及降压作用。有研究报道氯丙嗪的抗应激作用可提高新生儿复苏成功率。临床多与哌替啶、异丙嗪合用。ChangZhou No.2 Peoples Hospital 全身麻醉药q 硫喷妥钠产科最常用的全麻诱导药，可迅速通过胎盘，但进入胎儿的硫喷妥钠绝大部分被胎儿肝脏代谢或被胎儿体循环的血液稀释。大剂量可抑制新生儿呼吸，诱导剂量不超过7mg/kg。对脑似有 保护作用 ！ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 氯胺酮可迅速通过胎盘，静注 1-1.5mg/kg 对胎儿没有明显影响，一般不超过 2mg/kg。氯胺酮有交感兴奋作用，故高血压的孕妇禁用。q 异丙酚可透过胎盘，大剂量使用 (用量超过 2.5mg/kg)可抑制新生儿呼吸。该药说明书强调： 妊娠期异丙酚除用作终止妊娠外，不宜用于产科麻醉 。 易发生低血压，影响胎儿血供，故应慎重。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 依托咪酯0.3mg/kg 用于孕妇的麻醉诱导，但插管反应较强，新生儿评分和硫喷妥钠相似。依托咪酯用于血压低、心血管功能较差的孕妇。q 肌肉松弛剂具有高度的水溶性和高离解度，不容易通过胎盘，对胎儿几乎没有影响。ChangZhou No.2 Peoples Hospital q 氧化亚氮可迅速通过胎盘，有较强的镇痛作用，对母婴无明显的不良影响。氧化亚氮可促进子宫的收缩，使收缩力和频率均增