一例尿毒症合并心肺功能不全患者的护理PPT课件

一例尿毒症合并心肺功能不全患者的护理肾内科 柴宁1目录01 相关知识02 病情介绍03 护理问题及措施04 讨论2相关知识l心功能不全 ： 心功能不全是由于各种原因造成心肌的收缩功能下降，使心脏前向性排血减少，造成血液淤滞在体循环或肺循环产生的症状。心功能不全是由于多种神经体液因子的参与，促使心功能不全持续发展的临床综合征。3相关知识4相关知识l心功能不全分类l按其发展进程可分为急性、慢性心功能不全；l按发作的部位可分为左心功能不全、右心功能不全和全心功能不全。56相关知识：心功能不全与射血分数l射血分数（ EF）：是指心脏每搏出量占心室舒张末期容积量的百分比。lEF反映心室泵血功能的效率，通常与心肌收缩力有关，心肌收缩力越强，每搏出量也越多， EF也越大。l一般正常人安静状态下 EF约 55%-65% 。如 EF40，只要有心衰症状和体征，伴随有 B型利钠肽 (BNP)升高，或者有相关结构性心脏病，或是舒张功能不全，都可以归类到相应的心衰分类中 1。7相关知识： BNPlB型钠尿肽（ BNP）是在心肌细胞拉伸时主要由心室释放的一种多肽，可使血管阻力和中心静脉压下降，降低心脏的后负荷，从而增加心输出量。这种心肌细胞的拉伸往往是由于容量超负荷状态造成的，所以心功能衰竭的患者 BNP水平会升高。lBNP是在心衰诊疗中应用最广泛的生物标志物，有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群 2。8相关知识l心功能不全的分级方法：l 6分钟步行试验：是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定 6min的步行距离。l 少于 150 m，重度心功能不全；l 150 425 m，中度心功能不全；l 426 550 m，轻度心功能不全。l 本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。 9心功能 级： 病人有心脏病，但体力活动不受限。要 避免剧烈活动和重体力劳动。心功能 级： 体力活动轻度受限。要 限制活动，增加休息时间。10心功能 级： 体力活动明显受限。要 严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能 IV级： 病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）11相关知识l心功能不全患者的病情观察12相关知识l心功能不全患者的症状护理：1.咳嗽、咯血时了解咳嗽发生的时间、咯血的性状及量。2.呼吸困难的护理：（ 1）观察神志、面色、呼吸（频率、节律、深度）、心率、心律、血压、尿量等变化。（ 2）取坐位或半坐位双下肢下垂，并给予 30 50酒精湿化间断吸氧，每次持续 20 30分钟。（ 3）遵医嘱及早、准确使用镇静、强心、利尿、血管扩张剂。3.呼吸道感染时注意保暖，保持室内空气新鲜；定时翻身拍背，鼓励和协助病人咳嗽。4.栓塞：鼓励病人做床上肢体活动或被动运动。当病人肢体远端出现疼痛、肿胀时，应及时检查及早诊断处理。 13相关知识l心功能不全患者的一般护理：1.休息：根据心功能受损程度而定。心功能 级 病人应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。心功能 级 病人应增加休息，但能起床活动。心功能 级 病人应限制活动，增加卧床休息时间。心功能 级 病人绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。14相关知识2.饮食：以高维生素、低热量、少盐、少油、富含钾、镁及适量纤维素的食物，宜少量多餐，避免刺激性食物，对少尿病人应根据血钾水平决定食物中含钾量。3.吸氧：按一般护理常规执行。4.排泄：按一般护理常规执行。5.皮肤及 口腔 ：重度水肿病人，应定时翻身，保持床单位整洁、干燥。呼吸困难者易发生口干、口臭，应做好口腔护理。6.心理护理：按一般护理常规执行。15相关知识l支气管扩张 ：支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。主要致病因素为支气管感染、阻塞和牵拉，部分有先天遗传因素。患者多有麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。16相关知识l支气管扩张临床表现：典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，每天可达 100 400ml。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时有臭味。 90%患者常有咯血，程度不等。l若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。17相关知识：支气管扩张体位引流18病例介绍l患者 9床，刘保珍，女， 73岁，住院号 1082958。患者因 “ 发现血肌酐升高1年余，咳嗽咳痰半月 ”2017-8-30 15:00 入院。既往史：高血压，糖尿病，支扩，慢阻肺，心功能不全。入院查体： T 38.2 ， P 100 bpm， R 21次 /分， BP 183/87mmHg。 轮椅推入病房，贫血貌，精神差，消瘦，右前臂动静脉内瘘 ，桶状胸，双肺呼吸音粗，闻及干湿罗音。双下肢中度水肿 。强迫卧位，不能平卧。l本病例特点：患者半月前受凉后出现发热、咳嗽、咳痰，脓痰不易咳出，伴胸闷。查胸部 CT示两肺广泛支气管扩张伴感染；左肺门结节，考虑新生物？两肺散在钙化灶，两侧胸膜腔及心包腔积液；纵隔多发肿大淋巴结。肺动脉增粗，部分胸椎高密度。 患者近 3日咳嗽、咳痰加重，伴憋喘。门诊拟 “ 尿毒症、透析 ” 收住院。l压疮评分 16分，跌倒坠床评分 13分，自理能力评分 60分。19病例介绍l2017-8-30 16:17 患者胸闷、憋喘伴大汗，端坐位，心电监护示 HR 140bpm， R 30次 /分， BP 208/107mmHg， SaO2 87%，予面罩吸氧 6L/分。遵医嘱予甲泼尼龙、多索茶碱、抗生素应用。l16:30 HR 150bpm， R 30次 /分， BP 188/106mmHg， SaO2 97%，仍诉胸闷、憋喘，予硝普钠 50mg+NS 50ml 随血压调整泵入 2-5ml/h。l16:47 HR 120bpm， R 24次 /分， BP 170/90mmHg， SaO2 99%。遵医嘱予病重、心电血氧监测，坠床评分 13分，压疮评分 16分，自理能力 25分，深静脉血栓评分 16分。l20:30 患者透析毕返病房。 T 37.1 ， HR 117bpm， R 24次 /分， BP 144/71mmHg，面罩吸氧 6L/分，诉胸闷、憋喘较前缓解。遵医嘱暂停硝普钠泵入。20病例介绍l2017-08-31 患者咳嗽、咳痰，脓痰不易咳出，遵医嘱予止喘、化痰、雾化药物应用。l2017-09-01 10:15 患者胸闷、憋喘不适较前改善，配合雾化、翻身拍背，可自行咳出淡黄色粘痰，量中，遵医嘱予停病重。l2017-09-02 14:00 患者近 3日未解大便，遵医嘱予开塞露 20ml灌肠。灌肠后自解黄褐色软便 1次。鼻导管吸氧 3L/min。l2017-09-04 03:20 患者诉恶心，遵医嘱应用甲氧氯普胺 10mg肌注，症状较前改善。l2017-09-04 15:00 患者仍轻度胸闷、憋喘，不能平卧，鼻导管吸氧3L/min。21实验室检查l2017-8-30 血生化：血肌酐 456.9umol/L，尿素氮 13.7mmol/L，血钾 3.77mmol/L，血钙 2.61mmol/L。l2017-8-30 血常规： WBC 13.8110 9/L, HB 108g/L。l2017-09-03 痰培养：肺炎克雷伯菌。22临床诊断l尿毒症l心功能不全l支气管扩张合并感染23l2017-8-30护理问题： 猝死的可能 -与心衰有关。l护理措施：1. 密切观察患者神志、生命体征的变化。一旦发现病情变化，及时汇报医生并做好急救措施。2. 急救药品及器材处于备用状态，以便随时取用。3. 每小时巡视病房，留陪人。相关护理问题及措施24l2017-8-30护理问题： 胸闷、憋喘 -与心衰、支气管扩张有关 。l护理措施：1. 密切观察患者呼吸频率、节律，有无口唇紫绀。2. 协助患者半坐卧位，依据血气分析结果调整吸入氧浓度。3. 遵医嘱解痉、化痰、平喘、雾化治疗，协助患者翻身拍背，指导患者正确咳嗽、咳痰，观察痰液的颜色、性质、量并详细记录。4. 准确记录 24小时出入量，依据量出为入的原则，指导患者每日饮水量 +食物中含水量 +输液量 =前一天尿量 +500ml。5. 安抚患者情绪，避免紧张不安、恐惧、焦虑心理。鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。6. 留陪人，床栏应用，加强床边防护。相关护理问题及措施25l 2017-8-30护理问题： 水钠潴留（水肿） -与肾衰、心衰有关。l 护理措施：1. 密切观察患者水肿的部位、程度及伴随症状，指导患者卧床休息，适当减少活动。2. 正确并详细记录 24小时出入量，包括每日的饮水量、进食量、输液量、大小便量、透析脱水量、痰液量等，严格按照总入量 =前一天尿量 +500ml，两次透析间体重增加 2kg。3. 抬高床头 30度，抬高双下肢 15-30度，指导患者踝部运动，每小时 10组动作，每日 5-8次。4. 饮食指导：低盐饮食，食盐摄入量小于 3g/天。5. 观察患者水肿消退的情况、皮肤情况，防止压疮；每班做好交接记录。6. 观察利尿药物的疗效及副作用。7. 指导患者每日正确测量体重。相关护理问题及措施26l 2017-8-30护理问题： 高血压危象 -与血压升高有关。l 护理措施：1. 绝对卧床休息，减少搬动患者。2. 密切监测患者血压的变化，指导患者定时、定量服用降压药物。测血压时应做到定体位、定部位、定血压计、定时测量。3. 建立良好的静脉通路，遵医嘱予硝普纳药物应用。观察降压效果，并做好记录。在应用药物过程中，协助患者改变体位宜缓慢，以防血压骤降而产生心脑血管供血不足。4. 持续吸氧 5升 /分，保持呼吸道通畅。5. 保持大便通畅，必要时用缓泻剂。排便时避免屏气用力。6. 保持情绪稳定，及时安抚患者的不良情绪。 相关护理问题及措施27l2017-8-30护理问题： 心衰 -与病情危重有关。l护理措施：1. 密切监测患者生命体征的变化，观察患者有无面色苍白、口唇紫绀、烦躁不安、大汗等情况，发现问题，及时通知医师处理。2. 协助患者半坐卧位或端坐位，使双腿下垂。面罩吸氧 5升 /分。3. 遵医嘱予降压、利尿、扩血管、平喘等药物应用。4. 指导患者绝对卧床，禁止下床活动。5. 保持大便通畅，避免用力排便，保持情绪稳定。6. 备齐急救药物及器材，保持呼吸道通畅。7. 予低盐、清淡易消化饮食；少量多餐，避免进食过饱。相关护理问题及措施28l2017-8-30护理问题： 体温过高 -体温 38.2 。l护理措施：1. 密切观察患者体温变化，每 4小时监测体温 1次，并记录。2. 保持病室环境安静，空气清新，定时开窗通风，每日 2次，每次15-30分钟。3. 予物理降温，温水擦拭，必要时冰袋应用。4. 遵医嘱予退热药物应用。5. 及时擦开汗液，更换床单及衣裤，保持床单元的清洁、干燥。6. 做好患者口腔护理、皮肤护