突然晕厥伴血压下降PPT课件

突然晕厥伴血压下降突然晕厥伴血压下降病例讨论病例讨论1病病 历历 摘摘 要要 患者男 , 7 5 岁 , 因 1 6 h 前突发性晕厥 患者于 16 h前在打电话中突然晕厥 , 家属发现其面色苍白、 四肢厥冷、 大汗、 意识丧失片刻伴恶心、 呕吐 , 吐物为胃内容物。 急查心电图示 :心房纤颤，心室率 94次 /min。 STII、 III、 aVF明显抬高 (0.7 1.0mV)，STV1 4明显下降 (0.4 1.0mV)， II、 III、aVF呈 Qs型，拟诊 “急性下壁心肌再梗塞 ”。 2病病 历历 摘摘 要要 在抢救期间患者出现二便失禁、烦躁不安，测血压 75/60mmHg，予硝酸甘油、异舒吉、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、去甲肾上腺素等强心、升压治疗。 患者出现频发室性早搏，予利多卡因静注后消失。 患者呕吐咖啡样胃内容物，予甲氰脒胍静点。 3病病 历历 摘摘 要要 至发病后 11h，心电图示缺血有所恢复 患者血压在升压药作用下始终在 (60/42mmHg)。 既往 10余年前出现高血压，平素服用硝苯地平，血压维持在正常范围 既往有心源性脑缺血发作 、房颤、急性下壁心肌梗死 病史 心电图示窦缓、窦房阻滞，诊为 “病态窦房结综合征 ”，用西洋参治疗后心率升至 50 60次 /min4病病 历历 摘摘 要要 体格检查 T35.7 ， P64次 /min， R16次 /min， BP48/26mmHg 神志淡漠，痛苦面容，面色苍白，四肢厥冷 双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。 心界无明显扩大，心率 68次 /min，心律绝对不齐，心音强弱不等，无杂音 腹略显膨隆，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾未触及。5病病 历历 摘摘 要要患者于发病后 18h，突然出现 III度房室传导阻滞 (AVB)伴缓慢室性自搏心律，每分钟约 17次，旋即呼吸、心跳停止，血压测不出，经人工胸外按压、气管插管、呼吸机维持呼吸及静点异丙肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠等药物抢救治疗 90min，心跳、呼吸未恢复 6死亡诊断死亡诊断 冠心病，急性心肌梗死 心源性休克 三度 AVB 病态窦房结综合征 房颤 急性胃黏膜病变 7讨论问题讨论问题 疾病的特点 可能的病因诊断 检查结果的分析 所需要的进一步检查 可能有作用的治疗 可能的病理变化8临床讨论临床讨论本病例为老年男性，突然发病，一过性意识丧失，抢救过程一直为休克状态。心电图符合下壁心梗、右室梗塞。但亦有难以解释之处，即病情太凶险急剧，考虑有长期房颤，血栓形成，血栓脱落致肺栓塞的可能性。9临床讨论临床讨论 病例特点如前述，病因为心源性可能性大。虽然未做 V7、 8导联，但心电图由顺钟向转位，变为逆钟向转位，支持急性下壁、正后壁心梗。血压下降明显，不除外有右室梗塞。但病情太急剧，都归为心肌梗死，似不能解释。 病人曾有慢性房颤，能不能有栓子脱落到右冠状动脉 ?另外有无心脏破裂可能均应考虑之。病人无呼吸困难，呼吸 16次 /min，不像肺栓塞。10临床讨论临床讨论 心肌梗死确切。可能房颤致血栓形成，栓子脱落，造成多支冠脉栓塞或者有多支病变，同时有窦房结受累。 病情凶险，面色苍白，晕厥，故夹层动脉瘤破裂不能除外，同有呕吐咖啡样胃内容物，可能合并消化道大出血，大量失血致严重缺血，造成心肌梗死 11临床讨论临床讨论 病人为突发性晕厥，在短时间内血压下降，面色苍白呈失血样表现，无胸痛，有消化道症状，心电图发病 1h45minST抬高，12h后 ST恢复到等电位线，而病情急剧恶化。老年人原有高血压、动脉硬化，失血要警惕夹层动脉破裂、内出血之可能，不同意急性心肌梗死诊断 12临床讨论临床讨论患者既往有 “病窦 ”诊断明确，当时心率30余次 /min，以后出现房颤。曾有过明确急性下壁心梗，当时 II呈 rS， III、 aVF呈 QS， ST的 V3 5下移。发病时有血压降低，未做 V3R V5R，可能合并右室梗塞。本次发病急性下壁心肌再梗塞诊断明确。心电图 V1导联开始呈 QS， 4小时后呈倒 rS， r有4mm，考虑有后壁受累。 13临床讨论临床讨论 该患者发病时病情重，心电图 STII、 III、 aVF抬高，前壁 ST压低，考虑为急性下壁再梗塞，患者当时有大汗、呕吐，血压持续下降，考虑血容量不足，可能合并右室梗塞。 发病时上肢动脉无不对称表现，无腹痛，尿量略少，当时未考虑夹层动脉瘤。本病发病过程中有许多令人生疑之处。发病 12h，心电图见恢复，而病人状态无好转，后来无尿。是否有多脏器损伤14临床讨论临床讨论文献报告头胸导联 (HC)对诊断右室梗塞时意义较大。我们曾经将其与普通右胸导联比较，发现对诊断右室梗塞确有帮助。该患者入院后我们也作了头胸导联，HCV3R V8R均呈 QS， ST抬高 0.1mV左右， T波倒置，该患者存在右室梗塞 15病理讨论病理讨论 老年，男尸，肥胖，皮肤结合膜苍白。病变主要见于心血管系统。 心脏 :右室后壁见花斑样灰白灶状瘢痕。心尖稍充血，左室肉柱，乳头肌粗大，心肌厚 1.4cm，镜下见心尖及右室后壁内膜面有小灶状分布的心肌纤维嗜酸性增强，横纹模糊不清，并有少量中性粒细胞浸润，血管充血，右室后壁尚见灶状纤维化。窦房结多处取材见其周围有不同程度纤维化。冠状前降支距始端 1.5cm处有粥样灶，阻塞管腔近 3/4(III级 )。右冠状动脉距开口 2.0cm有两处粥样斑致该管腔明显狭窄，阻塞管腔 3/4。16病理讨论病理讨论l主动脉内膜见大小不等、形态不一的粥样硬化斑块，隆起内膜表面灰白或土黄色，有多处破溃，并有附壁血栓形成。粥样灶内钙化明显。l右肾动脉开口下 1.0cm起向远端呈棱形膨大，止于左、右髂总动脉分叉处，最大周径 8.7cm(靠近梭形扩张之腹主动脉周径为 6.1cm)。此棱形动脉瘤内膜水肿，软而脆，呈胶胨样。内膜见 1.5cm裂隙，与中膜相通。内、外膜之间变性坏死，形成腔隙并有血液充盈形成夹层动脉瘤17病理讨论病理讨论外腹膜侧见 1.3cm1.9cm星状破口。腔内血液由此外溢进入腹膜后间隙，积聚肠系膜根部，延及两肾脂肪囊腹侧，下达盆腔，形成 24cm24cm8.9cm巨大血肿18病理讨论病理讨论 两肾动脉及左、右髂外动脉亦见粥样硬化斑块，并有溃疡及小附壁血栓。 两肾表面呈细颗粒状，红褐色，切面见直径 0.5及 0.9cm小囊肿，皮质厚 0.1 0.3cm，与髓质界限欠清，部分肾小球入球动脉壁增厚，呈透明变，管腔明显狭窄，该肾小球纤维化，有的呈玻璃样变，相应肾小管萎缩。残存肾小球代偿增大，肾小管扩张。病变区间质有少许淋巴细胞浸润。19病理讨论病理讨论 脾中央动脉透明变性，脾窦内血液细胞稀少。肝脏轻度脂肪变性。 胃黏膜萎缩变薄，并于胃底见数个出血点。20病理解剖学诊断病理解剖学诊断 腹主动脉夹层动脉瘤破裂。腹膜后巨大血肿形成。全身贫血，急性失血脾 动脉粥样硬化，粥样斑块期，粥样灶溃疡并附壁血栓形成 冠状动脉硬化性心脏病。冠状动脉硬化前降支 III级，右冠状动脉 级。左室心尖膈面及右室后壁小灶状梗死，右室后壁小灶状瘢痕形成 (陈旧梗死)。左室向心性肥厚。 肾小动脉及脾中央动脉透明变性。原发性颗粒性固缩肾 胃黏膜点状出血 肝脂肪变性 21死亡原因死亡原因22难点分析难点分析 本例 AS如此严重确实少见，且夹层动脉瘤发生在肾动脉以远部位，所以症状隐匿，难以为临床医生所发现。 本例由于急性大失血，加之冠状动脉有严重狭窄，构成心肌急性缺血。表现内膜下心肌的小灶状病变即心肌嗜酸性增强横纹不清，肌浆凝集，尚见少量炎细胞浸润，这说明有急性心肌梗死变化。 结合右后壁小灶状瘢痕，证明新鲜与陈旧心肌梗死并存。 冠状动脉硬化狭窄、窦房结动脉供血不足，导致窦房结区纤维化，这就构成病态窦房结的病理基础 23难点分析难点分析 患者尸检后，曾询问其女儿，述患者晕厥后恢复神志时自述腰痛，而且在病程中几次述腰痛。病人病情重，语言不清，我们见到下壁严重的 ST上升，异常 Q波较前扩大，认为 AMI诊断明确，老年人再次梗塞发生心源性休克，忽略了腰痛这一重要症状 24难点分析难点分析腰痛明显是血肿刺激所致。病人面色苍白曾抽血送常规检查，因血液凝固未得到结果。当时也用休克来解释，未考虑失血性休克，直到 ST恢复，血压不上升，察觉不符合一般规律，但又出现了 III度 AVB，考虑可用下壁梗塞解释。实际上 III度 AVB后旋即停搏，为临终表现 25难点分析难点分析病人有病窦综合征多年，常合并房室结病变，病窦从病理上得到证实，房颤为病窦的后果，休克时心室率也不快，亦为病窦所致。病人确有急性心肌梗死，但发生的诱因是失血。夹层动脉瘤突然破裂致大量失血，而我们忽略患者腰痛、腹胀痛、贫血这些症状、体征，致漏诊。 26难点分析难点分析此例夹层动脉瘤从病理上看已存在几月或几年，而患者于不久前还在体检时做