糖尿病患者的围术期管理PPT课件

糖尿病患者的围术期管理河北医科大学第四医院 宋子贤 糖尿病是以高血糖 为 特征的碳水化合物异常代谢 的数种 综 合征。它与胰 岛 素分泌的相 对 或 绝对 不足有关。糖尿病是最常 见 的内分泌疾病，有 25 50的糖尿病患者一生中由于各种原因需手 术 治 疗 ，外科手 术 的老年患者 10 15合并糖尿病。一、 糖尿病的分型 目前，糖尿病按病因分 为 1型和 2型，而不是按 发病年 龄 或治 疗 方法来分型。 1型糖尿病特点是胰 岛细 胞破坏， 导 致胰 岛 素 绝对 缺乏， 这 种破坏主要是自身免疫所介 导 。 1型糖尿病患者 绝对 需要胰岛 素治 疗 ，否 则 会出 现酮 症酸中毒。 2型糖尿病约 占糖尿病患者的 90，其特点是不同程度的胰岛 素分泌不足和胰 岛 素抵抗。二、 诊断 空腹（ 8h）血糖水平 126mg/dl(7.0mmol/L)； 糖尿病症状（多 饮 、多尿、不明原因体重减 轻 ） ； 伴有随机血糖水平 200mg/dl(11.1mmol/L)或口服糖耐量（相当于 75g无水葡萄糖溶于水中） 2h后血糖水平 200mg/dl(11.1mmol/L)。 空腹血糖 100 125 mg/dl（ 5.6 6.9 mmol/L）之间 定 义为 “受 损 ”。三 、治疗 从 1型和 2型糖尿病患者的研究提示，血糖控制与微血管并 发 症：如 视 网膜病 变 ， 肾 病和神 经病 变 的 发 生和 发 展之 间 存在因果关系。促胰岛素分泌剂分 类 常用 药 品 备 注磺 脲类 第一代 甲苯磺丁 脲 （ D860）第二代格列本 脲 （ 优 降糖） 、格列吡 嗪 （美吡达） 、格列吡 嗪 控 释 片 （瑞易宁） 、格列 齐 特 （达美康） 、格列 齐 特 缓释 片 （达美康 缓释 片） 、格列 喹酮 （糖适平） 、格列美 脲 （ 亚 莫利）非磺 脲类 瑞格列奈 （ 诺 和 龙 ） 、那格列奈 （唐力）双胍 类 苯乙双胍 （降糖灵 *） 、二甲双胍 （格 华 止） 等 *：基本不用-葡萄糖苷 酶 抑制剂阿卡波糖 （拜糖平、拜唐苹） 、伏格列波糖 （倍欣）噻唑烷 二 酮类 罗 格列 酮 （文迪雅） 、吡格列 酮 （艾可拓、艾汀）6胰岛素分类分 类 常用 药 品动 物胰 岛素速效 普通胰 岛 素中效 低精蛋白 锌 胰 岛 素长 效 精蛋白 锌 胰 岛 素人胰 岛 素 速效 生物合成人胰 岛 素（ R） （ 诺 和灵 R） 、重 组 人胰 岛 素 （ 优 泌林R）中效 精蛋白人胰 岛 素（ N） （ 诺 和灵 N） 、精蛋白 锌 重 组 人胰 岛 素 （优 泌林 N）预 混精蛋白人胰 岛 素（ 30R） （ 诺 和灵 30R） 、精蛋白人胰 岛 素（50R） （ 诺 和灵 50R） 、精蛋白 锌 重 组 人胰 岛 素混合注射液 （ 优泌林 70/30）胰 岛 素 类似物速效 门 冬胰 岛 素 （ 诺 和 锐 ） 、 赖 脯胰 岛 素 （ 优 泌 乐 ）长 效 甘精胰 岛 素 （来得 时 ） 、地特胰 岛 素 （ 诺 和平）预 混 门 冬胰 岛 素 30（ 诺 和 锐 30） 、精蛋白 锌 重 组赖 脯胰 岛 素混合注射液 （ 优 泌 乐 25）肠 促胰素 - 艾塞那 肽 （百泌达） 、利拉 鲁肽 （ 诺 和力） 、磷酸西格列汀 （捷诺维 ） 7四 、糖尿病患者的终末器官功能障碍 心血管疾病 ： 虽 然 许 多代 谢 性疾病合并心血管疾病，但是以糖尿病最 为 常 见 。它增加心血管疾病的 风险 ，如高血 压 、冠心病、充血性心衰、 脑 血管疾病和外周血管疾病，患者在 临 床上呈 “静息性 ”心肌缺血或梗死。 围术 期 临 床危 险 因素包括糖尿病、缺血性心 脏病史、代 偿 性或既往有心力衰竭、 脑 血管疾病或肝、 肾 功能不全，遇此情况，必 须进 行 严 格的心 脏检查 。 肾脏病 ： 糖尿病患者常出 现肾脏 功能障碍。在临 床工作中尽量避免使用有潜在 肾 毒性的 药 物。 其他 ： 糖尿病患者常 见 周 围 神 经 病 变 和自主神经 病 变 。周 围 神 经 病 变 如末梢性神 经类 。自主神经 病 变 可能减弱机体 对 低血 压 的代 偿 性心血管反应 ，易 发 生血流 动 力学不 稳 定。自主神 经 病 变 也可能 导 致胃 轻瘫 ，使糖尿病患者易 发 生肺 误 吸。五 、糖尿病的急性并发症代 谢 改 变 的高血糖及低血糖是 严 重并 发 症，重者可危及生命。血糖 过 高可能与糖尿病 酮 症酸中毒（ DKA）和非 酮 症高渗状 态 （ NKHS）有关。（一） 糖尿病酮症酸中毒（ DKA）是一种危及生命的并 发 症（死亡率 5 10）主要 见 于 1型糖尿病患者，由胰 岛 素缺乏引起，以高血糖、脱水、高渗以及 继发酮 体 为临 床症状。诱 因如感染、手 术应 激、 创伤 和缺乏胰 岛 素治 疗。酮 体 产 生常引起大潮气量的 过 度通气 “水果香味 ”的呼吸 恶 心呕吐。 存在大量液体不足（ 5升），不能 进 食， 恶 心呕吐，出汗， 过 度通气引起 隐 性 丢 失，渗透性利尿。 低血 压 ：常常是脱水所致。 血 钾 增高：酸中毒 时 与血 钾 向外 转 移和 组织 分解有关。 及 时监测钠 、磷、和 镁 离子 变 化，及 时补 充。DKA的治 疗 ： 处 理重点是清除 诱 因，液体复 苏 ，控制糖代 谢 和补 充 电 解 质 。 常 规监测 ，建立 动 脉通路用于适 时 血流 动 力学 监测 ，抽取血气。中心静脉置管，用于 补 充体液和电 解 质 。 积 极 补 充液体，第一小 时 内可 补 充 1 3升，开始可用生理 盐 水，根据 监测结 果， 调 整 电 解 质 用量，适 时补 充胶体。 根据血糖 结 果， 调 整胰 岛 素用量。在血糖接近200mg/dl输 注葡萄糖。（二） 非酮症高渗状态（ NKHS）非 酮 症性高渗状 态 主要 发 生于 应 激、感染或其它疾病的 2型糖尿病患者。与 DKA患者相比，其脱水、高渗和高血糖更 为 明 显 。一般可出 现 神 经系 统 改 变 ，意 识 不清、昏迷、 癫痫发 作等。 虽 没有 酮 体 产 生，但 严 重脱水可致明 显 低血 压 ，从而导 致酸中毒。低血容量、血液高粘滞度及低血 压 可 诱发 血栓形成。液体复 苏 是治 疗 关 键 。最好在 24小 时 内 纠 正高血糖及高渗状 态 。（三） 低血糖症 低血糖定 义为 血糖 50mg/dl(2.8mmol/L)。常表 现为 精神状 态 改 变 ，重者昏迷致死亡。病人常 处 于儿茶酚胺升高的 应 激状 态 ，在全麻下不易 识别 ， 应经 常 监测 血糖。 其因，胰 岛 素 应 用不足，适量或 长 效胰 岛 素残余作用， 热 量 摄 入 过 少等。先静脉 输 50葡萄糖 25 50ml， 连续监测 血糖， 调 整用量。六、 重症患者围术期血糖控制 回 顾 性研究 结 果 显 示，高血糖患者 预 后差。 对26项 成人中 风 患者研究的系 统 性回 顾 分析，高血糖可使病人 术 后死亡率增加。 高血糖与 预 后不良存在着因果关系 Van den Bergne及其同事在一 项 前瞻性随机对 照 试验 中比 较 了成年危重患者静脉内 强 化胰岛 素与常 规疗 法的效果。 强 化 组 死亡率、血液感染率 显 著降低（ P 0.04）（目 标 血糖 80110 mg/dl）。 一 项 3500多例接受冠状 动 脉搭 桥术 的糖尿病患者的研究 显 示，通 过实 施静脉内胰 岛 素管理策略，血糖控制得以改善，死亡率 绝对 下降 37，并且感染并 发 症降低。 血糖控制不 满 意的糖尿病患者， 围 手 术 期并 发症 发 生率是正常人群的 5倍。糖尿病患者 围术期的 应 激状 态 和 药 物使用会加重代 谢 紊乱。 在 应 激状 态 下 ，患者体内儿茶酚胺、胰高糖素、生 长 激素及糖皮 质 激素等胰 岛 素拮抗激素分泌会增多，从而抑制了胰 岛 素的分泌，降低了胰 岛 素的敏感性，促 进 糖原分解和糖异生，脂肪与蛋白质 分解增加，游离脂肪酸水平升高，使血糖控制更困 难 。加上 术 后禁食状 态 、系 统 性感染、静脉 营 养以及使用影响血糖 药 物等，使 术 后血糖 调 控 难 度更大， 严 重 时 会 导 致低血糖、糖尿病 酮 症酸中毒和非酮 症高渗性昏迷。 中小手 术 可使血糖升高 1.11 mmol/L左右，大手 术 可使血糖升高 2.05 4.48 mmol/L；麻醉剂 可使血糖升高 0.55 2.75 mmol/L。血糖高于 11.1 mmol/L将影响 伤 口愈合。 围 手 术 期的糖尿病患者血糖 值应 控制在 5.611.2 mmol/L，尿糖（ +）（ + +）。 对 于危重患者， 强 化胰 岛 素治 疗 、 严 格的血糖控制目前尚有争 议 。当前的主流 观 点 认为 ，危重患者需 维持血糖在合适的水平（ 7.8 10. 0mmol/L），并应 尽量减少血糖波 动 。七、 三阶段控制血糖 手 术 前 处 理 术 中血糖 监测 及胰 岛 素 应 用 术 后 处 理（一）手术前处理 1.择期性手术术前准备 术 前 3-7天