术中失血性休克的护理PPT课件

患者术中失血性休克的抢救与护理 王芳1术中大出血 休克Y 休克 是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量骤减，组织血液灌注不足所引起的以微循环障碍、代谢紊乱和细胞受损为特征的病理过程，是严重的全身性应激反应。失血性休克常由于有效循环血量锐减引起。 失血后是否发生休克不仅取决于失血量，还取决于失血速度。 如果机体迅速失血超过总血量的 20%，而又得不到及时的血液补充，就会发生休克。 2休克的临床表现（代偿期、失偿期）Y 代偿期 1休克刚开始，人体对血容量减少有一定的代偿能力，这是中枢神经系统的反应是兴奋性提高，患者表现为紧张、兴奋或烦躁不安。血容量减少的症状还不是很明显，患者开始出现皮肤苍白、四肢发冷，心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果在早期能够及时诊断、治疗，休克很快就会好转。Y 失偿期 2休克没有得到及时治疗，就会进一步发展并超过人体的代偿能力进入休克期。病人出现冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、口唇指端发青，严重时全身皮肤黏膜都明显发青等症状，精神系统表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、昏迷，少尿或者是无尿，血压不断下降，甚至测不出，脉搏也摸不清。3休克 诊 断 有 发 生休克的病因 意 识 异常 尿量小于 30ml/h或无尿 原有高血 压 者收 缩压较 原有水平下降 30以上。 收 缩压 小于 80mmHg，脉 压 小于 20mmHg 四肢湿冷，皮肤花 纹 ，粘膜 苍 白或 发绀 脉搏快，超 过 100次 min， 细 或不能触及4术 前病人准 备静脉通道的建立术 前必要 时 留置尿管，并 记录 尿量患者的保暖特殊用物的准 备5术 前病人 评 估2006 年美国麻醉医 师协 会（ ASA）公布了 “围术 期 输 血和 辅 助治 疗 指南 ”术 前要复 查 患者的 血 红 蛋白（ Hb）及 红细 胞压积 （ Hct） 结 果以及凝血功能 。 Hb（ Hct）是 输 血指征的 “眼睛 ”。在 择 期或非急症手 术 前 应该 停用抗凝 剂 （如华 法林、 氯 吡格雷、阿斯匹林），或在抗凝 剂作用消退后再行手 术 。可以有效减少患者 术 中血液 丢 失。6围术 期 输 血和 辅 助治 疗 指南（ ASA） 红细 胞 输 血指征 ： 血 红 蛋白（ Hb） 低于 60g/l 时应给 予 红细 胞 输 注，尤其是急性 贫 血，高于 100g/l时则 不必 输 用。界于 60g/l-100g/l之 间者， 应 根据器官缺血的速度和程度，病人的血容量及 发 生的并 发 症，低心肺 储备 和高氧耗等危 险 因素来决定是否 给 予 红细 胞 输 注。7血流 动 力学 监测血 压 休克早期， 剧 烈的血管收 缩可使血 压 保持或接近正常。 以后血 压 逐 渐 下降。收 缩压1.49kPa（15mmH2O） 则 表示心功能不全、静脉血管床 过 度收 缩 或肺循 环 阻力增加； 1.96kPa（ 20mmH2O） 时 ，提示充血性心力衰竭。 8呼吸功能 监测呼吸功能 监测 指 标 包括呼吸的 频 率、幅度、 节 律、 动脉血气指 标 等， 应动态监测 ，呼吸机通气者根据 动 脉血气指 标调 整呼吸机使用。 生化指 标 的 监测休克 时 ， 应监测 血 电 解 质 、血糖、丙 酮 酸、乳酸、血清 转 氨 酶 、氨等血液生化指 标 。DIC的 检测 实验 室 诊 断 标 准 为 三 项筛选试验 (血小板100109/L,凝血 酶 原 时间较 正常 值 延 长 3s,纤维 蛋白原 1.6g/L)全部异常或二 项 异常加一 项纤 溶确 诊试验(3P试验 阳性或 优 球蛋白溶解 时间 120min)异常可确 诊。LOREM IPSUM DOLOR9血常 规 及凝血功能 纤维 蛋白原（ FB）正常， PLT 65109 L提示：稀 释 性减少 PLT、 FB正常，活性部分，凝血激 酶 时间 （ APTT）延 长 提示：多 见 于 、 因子缺乏， 应输 注新 鲜 冷 冻 血 浆 PLT 50109 L且持 续 性下降， FB明 显 减少， PT、 APTT延 长 提示：高度警惕 DIC的 发 生10 积 极的手 术 配合 洗手 护 士 应 熟悉手 术 配合的全 过程和步 骤 ，做到 动 作迅速敏捷 ,准确无 误 地 传递 手 术 器械，并密切配合手 术 医生操作， 严 格 执 行无菌操作和 查对 制度。打开体腔前、关体腔前后与巡回 护 士 认 真清点台上所有器械和敷料，杜 绝 异物 遗 留在体腔内。 定 时 肉眼 评 估手 术 野并与手 术 医生，麻醉医生沟通，共同 评 估大量微血管出血（即凝血障碍），并使用定量法测 量失血量（如吸引器和 纱 布）。术 中大出血器械 护 士配合11意 识 及表情： 精神状 态 能 够 反 应脑组织 灌注情况。患者神志淡漠或 烦 躁、 头晕 、眼花常表示循 环 血量不足。 皮肤色 泽 及温度： 评 估有无皮肤口唇粘膜 苍 白、四肢湿冷；休克晚期可出 现发绀 ，皮肤呈 现 花斑状征象。 补 足血容量后，若四肢 转 暖、皮肤干燥 说 明末梢循 环 恢复，休克有好 转 。脉搏：休克 时 脉搏 细 速出 现 在血 压 下降之前。休克指数是 临 床常用的 观 察休克 进 程的指 标 。休克指数是脉率与收 缩压 之比，休克指数 为 0.5，一般表示无休克； 1.01.5，表示存在休克；在 2以上，表示休克 严 重。观 察 临 床表 现12术 中治 疗 静脉 输 液通道的建立 迅速 扩 充血容量 给 氧和呼吸支持 应 用血管活性 药 物13迅速建立 2条及 2条以上静脉 输 液通道。如周 围 血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困 难时 ， 应 立即行中心静脉插管，可同 时监测 中心静脉 压 （ CVP）。如患者有腹腔内出血，尽量不采用下肢静脉 补 液，因 为 液体易从破裂血管 进入腹腔，加重患者病情。改善 组织 灌注，可取平卧位或休克体位（ 头 、躯部抬高20-30，下肢抬高 15-20），可防止膈肌及腹腔 脏 器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量及改善 脑 血流。静脉 输 液通道的建立14扩 容 剂 的 选择 ？首 选 胶体液 错 休克 时 由于微循 环 障碍、毛 细 血管通透性增加、血液 浓缩 、血 细 胞易于聚集、血液黏度增 强、周 围 循 环 阻力增加。当 输 入全血 时 ,血容量虽 可得到 暂时补 充 ,但由于血 浆 易涌漏至血管外而使血液 浓缩 ,加重微循 环 障碍。因此我 们在 抢 救失血性休克 时 首 选 乳酸 钠 林格液 ,在循环 改善后 继续补 充葡萄糖液 ,对 失血 过 多的患者适当 补 充成分血。15迅速 扩 充血容量 首 选 晶体液 这样 才 对 输 液种 类 主要有两种：晶体液和胶体液。 一般 应 先 输 入晶体液，如生理 盐 水、平衡 盐 溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量，晶体液可起到快速 扩 容的作用，再 输 入 维 持扩 容 时间较长 的胶体液，如成分血、血 浆 等，以减少晶体液渗入血管外第三 间 隙。16一般 输 入估 计 失血量的 2.5-3倍液体晶体液：胶体液 为 2.5： 1轻 型休克 ,收 缩压 在 60 mm Hg以上 ,失血量 为 血容易20%以下 时 ,一般情况良好 ,可不 输 血 ,而是快速足量地 输入平衡液 ,两路静脉同 时 开放 扩 容。成人争取在 1h内 输入 2000ml左右液体 ,这样 才能改善循 环 功能 ,有效地控制了休克。等患者情况好 转 后再把一路液体控制在 100滴/min左右 ,继续输扩 容 剂 ,另一路停止 扩 容 ,按所加 药 物的需要控制滴速。输 液的用量与速度17输 液的用量与速度若 为 重、危型休克 ,收 缩压 在 60mm Hg以下 ,失血量 为 血容量的 30%以上 ,脉搏快且微弱、意 识模糊者 ,首先按中、 轻 型休克同 样 的方法 进 行处 理 ,如无 继续 大量出血 ,血 压 多可回升 ,脉搏可清晰摸到 ,尿量增多。待手 术 后己 经 完全控制出血 ,再 输 入相当 输 液 总 量的 1/31/4 成分血 (滴速以 90滴 /min为 佳 )和其他液体。18输 液的用量与速度如出 现 特殊情况失血占血容量 50%以上患者 ,则需要一路静脉快速 输 入平衡 盐 液 ,另一路静脉以100滴 /min的速度 输 血 ,以 补 充循 环 血量中的有效成分 ,提高机体 对 氧的运 输 能力。若收 缩压 达到 90mmHg以上 ,脉 压 30 mmHg脉搏 120次 /min以下 ,表浅静脉充盈 ,尿量 50ml/h以上。 应 立即减少 输 液速度与用量 ,以防肺水 肿、心力衰竭等其他并 发 症 发 生。19尽量在出血被控制的情况下 输 血由于休克 时 患者外周循 环 差或供血者血液黏稠度高 ,抗凝剂 用量不足等原因 ,使 输 血 进 行一半左右 时 仍遇到 输 血不 畅 ,千万不能用 挤压输 液管的方法加 压输 血 ,因 为经过挤压 的血液己 经发 生了 质 的 变 化 ,特 别 是 红细 胞、血小板遭到大量破坏 ,所以血 虽输 完却起不到 应 有的 疗 效 ,而应该 立即重新穿刺大血管或作静脉切开等方法 进 行由于患者此 时处 在麻醉状 态 ,加上 术 前 应 用 镇 静、 镇 痛类药 ,所以很容易控制或掩盖一些 输 血反 应 特征 ,如寒 战、胸、腰部疼痛及 头 痛等 ,故在 输 血 过 程中 应 密切 观 察患者的面部表情、呼吸和周 围 皮肤情况一旦 发现荨 麻疹、眼 睑 、口唇水 肿 、呼吸困 难 等 现 象 ,应 立即减慢滴速或停止 输 血。输 血的管理20 应 用血管 药 物 辅 助升高血 压 ，但必 须 首先 补 充血容量，可用小 剂 量血管收 缩剂 ，使血 压 升高，同 时 也收 缩 微血管，使 组织 缺氧加重，因此常合用血管 扩张剂 ，如山莨菪碱等，以改善微循 环 。 去除休克病因 如内 脏 出血、消化道出血不止者，休克症状稍有 缓 解，应 及早手 术 治 疗 ，重症患者 应 采取 边 抗休克 边 手 术 止血。 应 用血管活性 药 的 时 候，注意血管活性 药应 从低 浓 度、慢速度开始，逐 渐 增加 药 物 浓 度，用 药过 程中密切 观 察 药 物外渗情况，一旦有注射部位 红肿现 象，立即更 换 注射部位并用普 鲁 卡因局部封 闭 。 药 物停用时 ，要注意逐 渐 降低 药 物 浓 度、减慢速度，然后停用。应 用血管活性 药 物21 密切 观 察病情 注意神志、尿量 变 化， 测 T、 P、 R、 BP，每 15 30 min一次，并 详细记录 各 项抢 救措施，另外 还应观 察瞳孔的大小、 对 光反射情况，皮肤的温度、色 泽 、湿度、皮肤 转 暖， 红润 表示休克好 转 ；同 时应观 察周 围 静脉及甲床的情况，准确 记录 液体出入量。 观 察尿量 尿量的 变 化常反 应肾 灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表 现 之一，休克患者需留置尿管，观 察尿量，休克是 肾 血液量减少及 肾 血液十分明 显 的异常分布，当尿量少于 20 ml/h,提示 肾 血流灌注不足虚假素 补 液，休克好 转时 尿量可恢复，如每小 时 尿量达 30 ml以上，表示循 环 状 态 良好。密切 观 察病情22调节 体温 密切 观 察体温 变 化 保暖 休克 时 体温降低， 应给 予保暖。切忌用热 水袋、 电热 毯等 进 行体表加温，防 烫伤 。 库 存血的复温 输 血 时应 注意将 库 存血复温后再 输 入23预 防意外 发 生 对 于 烦 躁或神志不清的患者， 应 注意防止病人坠 床， 输 液