脓毒症心肌损害及心功能管理PPT课件

* 1脓毒症心肌损伤及检测治疗福建医科大学附属第一医院急诊科蔺佩鸿* 2o 脓毒症病情进展迅速、临床救治困难 ,是危重症患者死亡的首要原因 , 并发心肌损害更严重影响脓毒症患者的预后 ,临床上近 40% 脓毒症患者可出现不同程度心肌损害 , 尤其在新生儿败血症中更易合并。心肌损害出现越早 , 病情越重 , 且一旦出现心血管并发症，患者病情就会急剧恶化 , 病死率可由 20% 上升至 70% 90%* 3o 脓毒症心肌损伤的发病机制o 脓毒症心肌损伤的检测o 脓毒症心肌损伤治疗* 4一、脓毒症心肌损害的发病机制心肌抑制物细菌毒素直接作用基因调控心肌能量代谢障碍心肌细胞凋亡心肌 RA S系统发病机制* 5（一）细菌毒素的直接作用o 细菌产生的毒素（主要为内毒素）通过内源性物质如花生酸代谢产物、氧自由基和细胞因子介导损伤，直接作用于心肌细胞，使圆形细胞增多且黏附功能消失、细胞色素水平降低等，其毒性与内毒素剂量成正比 * 6（二）心肌抑制物 (MDS)心肌抑制物 (MDS)可能是脓毒症心功能降低另外一个原因。 Parrillo等在 1985年发现脓毒症患者的血清可明显降低大鼠心肌细胞的收缩力，首先肯定了MDs的存在。但是 MDS至今没有分离鉴定，它是1025KD的多肽或蛋白质，具有热不稳定、水溶性的特点。* 7肿瘤坏死因子 a(TNF-a)o TNF-a在生理和病理炎症反应中发挥重要作用。它的分子量为 17kD，具有心肌抑制物（MDS）的生化特性。脓毒症和脓毒性休克时TNF-a明显升高。人和动物给予 TNF-a后可有脓毒性休克表现。给予抗 TNF-a抗体可改善心脏功能。* 8白细胞介素 1(IL-1）o 白细胞介素 (IL-1）与肿瘤坏死因子（ TNF-a）生物学作用非常相似，人和动物脓毒症和脓毒性休克时 IL-1明显升高。输注 IL-1后可复制脓毒性休克许多心血管表现，拮抗 IL-1后可改善脓毒性休克血流动力学。而且 IL-1可以下调极低密度脂蛋白（ VLDL）受体表达，影响脓毒症时心脏的脂质和能量代谢，从而影响心功能。* 9o 各种细胞因子之间存在着协同作用，如果体外分别给予IL-1和 TNF-a，需要较大浓度才能产生心肌抑制作用。但是两者联合应用时仅需较小浓度就可以产生明显的心肌抑制作用。吸附血清中的 IL-1和 TNF-a后可消除该作用。提示脓毒症时心肌的抑制作用，主要由IL-1和 TNF-a（有或无其他细胞因子）协同产生的。* 10（三）基因调控o 遗传背景基因构成决定了机体对严重感染性疾病的易感性与抵抗力，脓毒症所有内在相互作用的发生都基于多基因的相互影响和各种遗传因素的变化。* 11（四）心肌能量利用障碍o 心肌能量利用障碍的一个原因是心肌微循环障碍。最初的观点认为脓毒症心肌抑制是因为脓毒症休克时冠脉灌注不足、全心缺血导致心肌收缩力降低。然而，在脓毒症休克合并心肌抑制的患者的冠状动脉窦口置入热稀释导管测量冠脉血流，结果发现冠脉血流并未降低，甚至升高。后来的证据越来越支持心肌微循环障碍导致心肌抑制。* 12o 线粒体是心肌能量代谢的主要场所、细胞氧化供能的中心，线粒体使用 90%氧耗用于生成三磷酸腺苷 (ATP)。* 13o 在脓毒症患者及动物模型中，脓毒症心肌受损细胞内脂质聚集、糖原沉积，对乳酸摄取增加，对酮体、游离脂肪酸及葡萄糖摄取减少、线粒体 Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶活性明显下降，线粒体超微结构破坏，心肌细胞因能源不足，心肌收缩能力显著下降。因此线粒体功能障碍在脓毒症心肌损害中作用重大，并得到了诸多研究的一致报道。* 14（五）心肌细胞凋亡o 细胞凋亡是机体内细胞主动的程序化死亡，可在炎症、缺血缺氧、应激等条件下触发凋亡失调。越来越多研究报道心肌细胞凋亡在脓毒症发病过程中可能起重要作用* 15o 但是脓毒症和休克患者尸检发现心肌细胞的死亡较为少见。因此，对于心肌细胞等实质器官细胞凋亡对脓毒症休克及多器官功能障碍的预后影响如何尚待进一步的证实。* 16（六）心肌肾素血管紧张素 (RAS)系统o RAS系统是通过血管紧张素 II( Ang n)与 AT1受体结合而发挥其生物学效应，心肌 RAS系统参与心肌局部血管紧张和血流量的调节，增加交感神经末梢释放儿茶酚胺，并调节心肌收缩功能。* 17o 目前越来越多的研究认为，心肌 RAS系统的激活在脓毒症心肌损害中起着极其重要的作用，可能协同 TNF-a等炎症介质以及降低心肌肌浆网 Ca2+oATP酶活性、抑制 Ca2+摄取等共同促进心肌损伤的发生。o 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI)可明显改善脓毒症心肌损伤* 18二、脓毒症心肌损伤的检测* 19（一）心功能检测o 脓毒症患者早期即出现心肌损伤。主要表现为心脏收缩和舒张功能损害，以心脏扩大、左室射血分数下降、对容量负荷收缩反应性的降低、收缩峰值压力收缩末期容积比值下降为主要特征。* 20o 目前心功能的监测手段主要分为无创和有创两种，无创心功能监测主要包括心率，无创血压，超声心动图，胸腔阻抗法血流动力学监测技术等，有创心功能监测包括， PAC，有创血压，氧代谢，经肺热稀释测定技术等。目前胸腔阻抗法血流动力学监测等技术成为目前脓毒症研究领域的热点。* 21超声心动图o 50%严重脓毒症和脓毒症休克患者存在左心室收缩功能障碍。o 大约有 25%的脓毒症和 50%的脓毒症休克患者心脏射血分数减低，超声心动图连续研究发现，在新出现的低血压患者中，脓毒症休克伴发血流动力学不稳定的患者有正常的左心室舒张末期容积而左心室射血分数减低，每搏输出量严重减低。* 22超声心动图o 左心室射血分数 0. 5的患者相比， BNP水平明显增高，同时补液量的增加也是 BNP升高的促发因素之一。* 29o 慢性右心室负荷加重的患者 BNP增加的水平依赖于右心室功能障碍的程度。o 脓毒症患者由于急性肺损伤或者呼吸窘迫综合征导致肺血管阻力显著增加，即使通过辅助呼吸支持，急性呼吸窘迫综合征的患者也