脓毒症指南预览PPT课件

云南省第一人民医院 急诊 ICU陈国兵严重 脓毒症和脓毒性休克治疗指南2012年预览1概 念 感染： Infection 全身炎症反应综合症 : SIRS 脓毒症 : Sepsis 严重脓毒症 : Severe Sepsis2Sepsis: Defining A Disease ContinuumInfection or Trauma SIRS Sepsis Severe SepsisAdult CriteriaA clinical response arising from aNonspecific insult, including 2 of theFolowing:Temperature: 38 or 90 beat/minRespirations: 20/minWBC count: 12*109 or 10% immatureneutrophilSIRS with a presumed or confirmed infetious processSepsis with 1 sign of organ dysfunction 3脓毒症流行病学Angus DC, et a1. Crit Care Med,2001,29;1303-10 美国每年发生严重脓毒症人数 750,000病死率高达 30% 50%每小时有 25名患者死于严重感染或感染性休克是 ICU的首要致死原因是第 10位致死原因死亡率与急性心梗相近！ 4巴塞罗那宣言 针对严重脓毒症和脓毒症休克对人类的巨大危害和挑战 , 2002年 10月在西班牙巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会议上 , 由欧洲危重病医学会 ( ESICM) 、美国危重病医学会 (SCCM) 和国际感染论坛 ( ISF)共同签署了 全球性拯救脓毒症运动 倡议(Surviving Sepsis Campaign , SSC), 同时发表了著名的 巴塞罗那宣言 。5巴塞罗那宣言Phase 1 Phase 2 Phase 3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争 5 年内将全身性感染患者的病死率降低 25 %作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南 ,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估 , 以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时 , 将根据临床研究的进展和新的依据 , 每年对指南进行修订。62004年， 11个国际医学组织的感染和脓毒症诊治方面的专家，出版了第一个改进重症脓毒症和脓毒症休克预后的指南。这些指南代表了拯救脓毒症运动（ SSC）的第 阶段，一个国际性努力来提高对重症脓毒症的认识和改善它的预后。联合另外的一些组织，这个工作组在2006年和 2007年再次举行会议，用新的循证方法论系统来评估证据的质量和推荐力度，以更新该指南文件。这些建议的目的是用来指导临床医生治疗重症脓毒症和脓毒症性休克的病人。 需要指出的是，当医生面对具体病人独特的临床指标时，这些指南中的建议不能取代临床医生的决策。7证 据 等 级A 随机对照研究B 降级的随机对照研究或升级的非随机 对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见8推 荐 程 度1 强 （ recommend ）2 弱 （ suggest ）9内 容 液体复苏 诊断 抗生素治疗 病因治疗 血管收缩药 正性肌力药 皮质类固醇 活化蛋白 Cn 血制品的使用血制品的使用n 机械通气机械通气n 镇静、镇痛和肌松剂镇静、镇痛和肌松剂n 血糖控制血糖控制n 肾脏替代治疗肾脏替代治疗n 预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成n 预防应激性溃疡预防应激性溃疡n 选择性肠道净化治疗选择性肠道净化治疗10A 初期复苏（ 2008） 1、复苏的最初 6小时目标 1) CVP 8-12 mmHgMechanical Ventilation 12-15mmHg 2) MAP 65mmHg 3)Urine Output 0.5ml/kg/h 4)ScvO270% 或 SvO265% （ 1C）10.87-16.31 cmH2O11A 初期复苏（ 2008） 2. 在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前 6小时，如果通过液体复苏使 CVP达到复苏目标而SCVO2或 SVO2未能达到 70或 65，此时可以输注浓缩红细胞使 Hct30和 /或输注 多巴酚丁胺 以达到治疗目标（最大可达 20g/kg/min）。12A 初期复苏（ 2012） 在没有能力取得中心静脉血氧饱和度的医院，建议将脓毒症患者的血乳酸尽快降至正常值。因为血乳酸增高是组织灌注不足的指标。（ 2C） 点评： SvO2及 ScvO2取得的可操作性：实际操作中，国际上多数医院并不能及时取得，也有花费效益比的問题。因此，乳酸作为大多数医院可以取得的数据，以其來作为 “ 早期 ” 的依据有可操作性。13B 诊断（ 2008） 1. 只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应该进行合适的细菌培养。为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培养，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期（ 48h）留置的。只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应该获取标本进行培养，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液（最好在合适的部位获得足量的标本） (1C) 。14诊 断（ 2008） 血培养至少 2次 （血量 10ml ）经皮静脉采血至少 1次经血管内留置管采血至少 1次（置管 48小时内除外） 其他标本培养：呼吸道分泌物、尿、体液、脑脊液、伤口分泌物等推荐在使用抗生素前进行病原菌培养，但不能延迟抗感染治疗 （ 1 C）推荐进行床边影像学检查以明确感染灶，如床边超声检查 （ 1 C）15B 诊断（ 2008） 2. 为明确可能的感染源，应尽快进行影像学检查。应该对可能的感染源进行取样，以便明确诊断。但是部分患者可能病情不稳定以至于不能接受某些有创操作或搬运至 ICU以外。在这种情况下，一些床旁检查（如超声检查）比较有效 (1C) 。16C 抗生素治疗（ 2008） 1. 在认识到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初 1小时内，应该尽可能早的静脉输注抗生素。在使用抗生素前应该进行适当的培养，但是不能因此而延误抗生素的给药。17C 抗生素治疗（ 2008） 2a.初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，其应该对所有可能的病原体 （细菌和 /或真菌） 有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。2b.抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时可以防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。2c.对已经或可能由假单孢菌感染引起的重症脓毒症患者应该联合使用抗生素。2d.对伴有中心粒细胞减少的重症脓毒症的患者应该经验性地联合使用抗生素。2e.重症脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过 3 5天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降级治疗，改用最有效的单药治疗。18C 抗生素治疗（ 2008） 3. 抗生素治疗的疗程一般为 3 7天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。4. 如果证实目前的临床症状是由非感染因素引起，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少感染耐药病原体或发生药物相关副反应的可能性。19C 抗生素治疗（ 2012） 对于那些可能感染真菌的高危患者，建议将 1,3 -D 葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为侵袭性真菌感染诊断的参考指标 点评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步， 1,3 -D 葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地 “预防、抢先 ” 等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。20C 抗生素治疗（ 2012） 不建议将 PCT作为诊断重症感染的指标 降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。（ Grade 2C)21C 抗生素治疗（ 2012） 选择性肠道去污和口腔去污可以减少呼吸机相关性肺炎的发生。（ Grade 2B） 评论：个人认为建立胃肠营养是头等大事，减少抑酸药的使用 22D 控制感染源（ 2008） 1a.由于某些特定解剖部位的感染（如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死）需要采取紧急的治疗措施，所以应该尽快寻找、做出诊断或排除诊断，并在发病后的最初 6小时内完成。1b.在此基础上，对所有表现为重症脓毒症的患者都应该寻找可以通过干预措施治疗的感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流，感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除，或即将发生感染的微生物污染源的去除。23D 控制感染源（ 2008） 2. 如果考虑感染的胰腺周围坏死组织是潜在的感染源，那么应该等待有活力和无活力组织的分界比较明显以后再进行处理。3. 当需要采取干预措施处理感染源时，应该选择对生理功能影像最小的有效手段（例如：对于脓肿，经皮穿刺引流要优于外科手术）。4. 如果认为血管内器械是重症脓毒症或脓毒症休克可能的感染源，那么在建立其它的静脉通道后迅速去除这些器械。 24E 液体疗法（ 2008） 1. 推荐使用天然的或人工合成的晶体或胶体液进行补液。没有循证医学的证据支持何种液体优于其他液体 (1B)。 25E 液体疗法（ 2012） 在初期液体复苏中，推荐首先使用晶体液 （ 1A） 在初期液体复苏中，也可以考虑使用白蛋白（ 2B ） 评论：白蛋白的使用一直伴随着争议，智者见智仁者见仁，但须提醒的是：国外的白蛋白是 5%。26E 液体疗法（ 2012） 不建议使用贺斯，对于万文和明胶，我们保持沉默（ 1B） 原因：看下图就知道了！27joachim boldt 德国胶体研究德国胶体研究 “大腕大腕 ”28E 液体疗法（ 2008） 2. 液体复苏最初的目标应使 CVP至少达到8mmHg（机械通气的患者应达到12mmHg）。通常在此之后还需要进一步的液体治疗 (1C)。29E 液体疗法（ 2008） 3a.