产后出血的规范治疗PPT课件

产后出血的紧急处理 一、产后出血定义胎儿娩出后 24小时内出血量超过500ml。胎儿娩出后 2小时内出血量超过400ml。 二、主要原因1、子宫收缩乏力1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。2.产科因素：产程延长；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。 二、主要原因2、胎盘因素（ 1）胎盘滞留：常见原因有： 膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。 胎盘嵌顿 胎盘剥离不全（ 2）胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。（ 3）胎盘部分残留。二、主要原因3、软产道损伤常发生于阴道手术助产、巨大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。4、 凝血功能障碍产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。以上原因可以共存或相互影响，在诊断中应予重视。三、诊 断1、临床表现：(1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤；(2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关；(3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留；(4)持续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍；(5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。 三、诊 断2失血量的测定及估计（ 1）称重法：分娩后敷料重（湿重） 分娩前敷料重（干重） =失血量（血液比重为 1.05g=1ml）（ 2） 容积法：用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量。（ 3）面积法：血湿面积按每 1cm2 为 1ml计算失血量。 三、诊 断(4) 根据失血性休克程度估计失血量（为粗略估计）： 休克指数 =脉率 /收缩压 指数 =0.5，为血容量正常 指数 =1， 丢失血量 10%-30%（ 500-1500ml血容量） 指数 =1.5，丢失血量 30%-50%（ 1500-2500ml血容量） 指数 =2.0，丢失血量 50%-70%（ 2500-3500ml血容量）三、诊 断3产后失血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。（ 1）子宫收缩乏力： 宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停止或减少，可确定为子宫收缩乏力。三、诊 断（ 2）胎盘因素： 胎儿娩出后 10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警惕有无副胎盘残留可能。三、诊 断（ 3）软产道损伤： 疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈 3点及 9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为 4度。三、诊 断（ 4）凝血功能障碍： 根据病史、出血特点（持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血）及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。四、处 理（一）处理原则 :针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。（二）步骤：1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。2、积极查找出血原因：四、处 理 宫缩情况： 如子宫收缩乏力 加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下方法。（ 1）按摩子宫： 凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。四、处 理（ 2）子宫收缩药物应用： 缩宫素， 对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素 10单位加于 5%葡萄糖 500ml中静脉滴注， 125-165ml/h， 可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用 10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。四、处 理（ 2）子宫收缩药物应用： 麦角新碱： 0.2-0.4mg肌注或宫底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注（心脏病、妊娠高血压疾病者慎用）。四、处 理（ 2）子宫收缩药物应用： 前列腺素类药物： PGF2a500-1000单位 g肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。 米索前列醇 200单位 g舌下含化 ，或卡前列甲酯 1mg可经阴道或直肠给药。四、处 理（ 3）压迫法： 出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。 双手压迫法： 术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。 四、处 理 宫腔纱条填塞法： 将特制宽 6-8cm、长 1-1.5m4-6层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血加重病情。 24小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素 10单位 ， 并应给予抗生素预防感染。四、处 理（ 4）手术止血 结扎子宫动脉或髂内动脉： 经上述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停止，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。四、处 理 髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于 23 周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进行。 切除子宫： 经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进行子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命四、处 理 检查胎盘、胎膜是否完整（ 1）胎盘滞留：疑有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘；（ 2）胎盘粘连：可行徒手剥离胎盘取出；（ 3）若剥离困难疑有植入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫为宜；（ 4）残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术 四、处 理 软产道损伤 应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤宫颈撕列伤小于 1厘米无活动性出血不需缝合，若有活动性出血或裂伤大于 1厘米则应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端 0.5cm ， 常用间断缝合，最后一针应距宫颈外侧端 0.5cm处止。若裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。（直径 3g。 针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；四、处 理 建立 2路有效的静脉通道（必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺）补充血液及晶体平衡液、新鲜冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值 5-10cmH2O；（ 15：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高）血压结合中心静脉压测定指导补液：（见下表）四、处 理中 心静脉压血压 原 因 处理原则低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液高 低 心功能不全或血容量相对过多 强心药、纠酸 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验(下页）四、处 理补液试验：等渗盐水 250ml， 5-10分内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量不足；血压不变而中心静脉压升高 3-5cmH2O： 心功能不全。 四、处 理 补充血容量液体选择：1）晶体液（生理盐水、林格氏液、平衡液）：可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环