产科急危重症处理PPT课件

产科急危重症处理定义 指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产指产科范围内突然发生的、严重威胁孕产妇及胎婴儿生命的病症妇及胎婴儿生命的病症 常是继发于一些产科并发症或合并症的严常是继发于一些产科并发症或合并症的严重危急状态重危急状态 是孕产妇死亡的重要原因是孕产妇死亡的重要原因范围 妊娠期特有疾病羊水栓塞 胎盘早剥 子宫破裂 重度子痫前期 易感性增加急性胰腺炎 静脉血栓栓塞 潜在疾病加重各种心脏病加重时心衰 偶然发生糖尿病酮症酸中毒产科急危重症特殊性年轻既往体健 : 疾病早期代偿功能较强 两个方面 : 孕妇和胎儿 (对一方有利的措施往往对另一方不利 )孕期各系统存在 生理性改变 :这种改变和疾病状态易重叠疾病谱扩大 :除了任何内外科疾病 , 还有特有疾病 ,如产科出血 ,PIH等 多数 治疗方案是从非孕期病人推理所得由于病人数量少及伦理 ,孕期临床实验可行性差 同行任重道远 基层医院离孕产妇急危重症发生的现场近 对重症患者来讲救治的及时性至关重要 往往又缺乏相应诊处经验和条件 建立基层医院产科急危重症抢救常规及转运监护体系似有必要内容 子宫破裂 (早发性 )重度子痫前期 羊水栓塞 妊娠期心衰 严重产科出血产后出血（ PPH） 的处理产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首要原因， PPH占产科出血的 85%左右。据报导， 60%的孕产妇死亡发生在产后，而 45%左右在 24小时内。 WHO2005年的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球的孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有 1位孕妇死于分娩，其中， 1/4死于 PPH， 而其中 99%发生在发展中国家！WHO分析 1997年 -2006年全球 PPH死亡率发展中国家 1%英国 1/10万PPH除导致死亡外，可导致的严重病率包括 ARDS、 血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。虽然很多高危因素和 PPH有关，但也常常发生在无预兆的产妇，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。 PPH的定义ACDG关于 PPH的公报中（2006、 10）提出：阴道分娩后500ml和剖宫产后 1000ml作为诊断，但也 承认没有 一个单一的满意定义。WHO： PPH=500mlSPPH=1000ml英国（ RCDG）：大出血定义为出血 =2500ml或需输血 5unitsPPH导致死亡的危险不 完全取决于出血的量和速率，还取决于孕妇的健康状态，因此认为有用的定义应该考虑失血引起生理变化（如 BP降低），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用 HCT下降 10%和 HGB下降，但不能反映当时血液的真实情况。低血容量休克的临床分级* 轻度：失血量达 20%，不重要器官灌注减少，皮肤青紫，发凉。*中度：失血量 2040% ，重要器官灌注减少，（肝，内脏和肾脏）尿少 /无尿、血压明显下降、四肢有斑点，大多是下肢*重度：失血大于 40%心脏、脑缺血、躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心脏停跳PPH按发生时间分类* 原发（ primary）：发生在产后 24小时内，发生率为 4%6%；WHO2008年报导：=500ml 6.09%(381万人群 )=1000ml 1.86%(50+万人群 )* 继发（ secondary）：产后 24小时 6至 12周，约 1%。PPH的病因 常见四大原因（ 4Ts）：tone 90% 巨大儿、多胎、羊水过多、产程过长、多发肌瘤、炎症等。trauma 7% 产道损伤、接产技术、子宫破裂等。tissue thrombin 3%,还包括其它，如子宫内翻。受孕年龄升高、 CS升高、初产妇升高、受孕技术导致多胎升高等，均导致 PPH增高。PPH的预防1.据估计 40%的孕妇有明确的 PPH高危因素,因在有条件医院分娩2.注意孕期保健 ,积极治疗贫血和其它疾病3.积极处理第三产程 ,适用于各级医院PPH的治疗子宫乏力的一线治疗药 物 剂 量 用法 注意事 项缩宫 素(Pitocin)静脉： 1040U/L生理 盐水或乳酸林格氏液IM： 10U持 续 性 避免未稀 释 者快速静脉给药 ，可致低血 压麦角新碱（ Methergine）IM:0.2mg 每 24h 高血 压 者禁用欣母沛（ Hcmabate）IM:0.25mg 每 590min,最多 8次哮喘禁用；心肝 肾 疾病患者慎用；可又腹泻、 发热 、心 动过 速地 诺 前列醇（ prostin E2）栓 剂 ：阴道或直 肠 20mg 每 2h 低血 压 禁用；常 见发热等反 应 ，需冷藏，用 时解 冻米索（Cytotec,PGE1）直 肠 ： 8001000mcg 米索前列醇：不同报导评价不一，较近的回顾调查认为和缩宫素合用比单独使用麦角或缩宫素好，缩宫素血中高峰时间短，米索 20min达高峰，起了互补作用，但有关它的剂量、使用范围、持续时间以及副作用等尚待研究。禁忌有高血压、活动性心肝肾病、青光眼、哮喘等。 卡贝缩宫素（巧特欣）：长效缩宫素，100 ug iv研究证明其有效性和安全性和缩宫素一样作用时间长，后续使用缩宫素比例。 卡孕栓：药物构成同欣母沛，黏膜吸收， 5min即产生作用， 2-3h达高峰，直肠给药优于舌下含，副反应小。 缩宫素和麦角合剂（ Syntonetrine）5U+500ug 人类重组因子 VIIa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。宫缩乏力的手术干预：用于子宫收缩剂失败保守措施宫腔填纱Foley管Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯 -布莱克莫尔）SOS Bakri填充气囊抗休克衣外科干预技 术 注意事 项剖 宫产子 宫动 脉 结 扎 双 侧 ：同 时应结 扎子功能、卵巢血管多点 缝 合B-Lynch髂 内 动 脉 结 扎 较 前几种方法成功率 较 低；操作困 难 ；通常需 经验 丰富的医 师 操作动 脉栓塞子 宫 切除FIGO/ICM子宫乏力 PPH行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼吸A:评估（生命体征，出血量）和复苏E:寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon） 及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T:Tamponade气球子宫填塞A:予以压迫缝合S:盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I:介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S:次全成全子宫切除Prof Arulkumaran提出 A中两点 ： “The golden first hour”是救治的最佳时间，如果第一小时内不能很好的复苏，救治的成功率因发生酸中毒而直线下降。 “a rale of 30”积极处理 PPH时记住 30的界尺或准则，包括 SBp130mmHg,心率 130bpm,R增到 30次 /分，HGB或 HCT下降 30%，尿量 30ml/h,此时出血量估计已丢失 30%以上，已达中 -重度 shock。 出血性休克的分级分级出血（% ）心率（bpm）BP R 尿量 神 经 系统 15-20 100 正常 14-20 30/h 轻 度焦虑 20-30 100 下降 20-30 20-30/h中度焦虑 30-40 120 下降 30-40 5-20/h 淡漠 40 140 下降 40 无尿 昏迷新观点的理由：1、出血性休克：快速大量输液可使出血增多，已凝的血块脱落，凝血因子稀释，组织再灌注损害加重。2、创伤早期或控制出血前保证组织灌注情况下限制输液量和速度保持平均动脉压在 60-70mmHg左右，优点 保