电解质紊乱PPT课件

外科病人的体液失调外科病人的体液失调 普外二病房第一节第一节 概述概述l 正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常的基本保证。创伤及许多外科疾病均可导致体内水、电解质和酸碱平衡失调，处理这些问题是外科病人治疗中的一个重要内容。一、体液的基本情况一、体液的基本情况l 1、体液的容量及其分布：l 容量：占体重的 60（女性 55-60）l 分布： 40 -细胞内液（女性 35-40）l 20 -细胞外液（体内环境）l 15 -组织间液 l 5 -血浆2、体液电解质浓度、体液电解质浓度l 细胞外液（以血浆为代表）l Na离子 135-145mmol/L K离子 3.5-5.5mmol/Ll Cl离子 98-108mmol/L l Ca离子 2.25-2.75mmol/Ll Mg离子 0.70-1.10mmol/L l P离子 0.96-1.62mmol/Ll 碳酸氢根 21-27mmol/L BUN3.2-7mmol/Ll 其他：胆固醇（ TL） 4.5-7.0g/Ll 蛋白质（ TR） 60-80g/Ll 葡萄糖（ GS） 3.9-5.6mmol/Ll 3、体液的渗透压、体液的渗透压l 由半透膜分开的两种不同浓度的溶液，发现浓度低的溶剂（水）进入到浓度高的溶液中，这种现象称为渗透。渗透压是指溶液能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。l 渗透压为 290-310mmol/Ll 渗透压的大小是与溶液中溶质的颗粒的多少有关，而与颗粒的大小、电解质、非电解质的价数无关，只要溶质的颗粒数相等，则渗透压相等。根据阿佛加德罗定律：任何一摩尔物质具有相同的分子数 6.02 10 23个。相同摩尔浓度的溶液具有相同的颗粒数，具有相同的渗透压。 l 目前医学上统一规定将体液中的溶质的浓度单位都用 mmol /L，只要 mmol /L相等， 不管是电解质还是非电解质，渗透压相等。体液的渗透压等于体液各种物质的 mmol /L相加，细胞内液与细胞外液渗透压相等，即为 290-310 mmol /L。l 血浆渗透压的简易测定方法：血浆渗透压 =（ Na+K+） 2+葡萄糖 +BUN4、体液的、体液的 PH值：值：PH 7.35-7.45 二、体液平衡及渗透压二、体液平衡及渗透压 的调节的调节l 体液及渗透压的平衡是依靠神经内分泌系统的调节、渗透压的调节。l 下丘脑 垂体后叶 抗利尿激素（ ADH）l 血容量维持和恢复 -肾素 -醛固酮（ADS）l 两系统作用于肾，调节水、电解质吸收及排泄，从而达到维持体液平衡 。三、酸碱平衡的调节三、酸碱平衡的调节l 1、体液中的缓冲系统l HCO3-/H2CO3 NaHPO4-/NaH2PO4 Hb-/HHbl 2、 肺的调节l 目前是体内排出二氧化碳的唯一出路，每日人体内产生二氧化碳约 15000mmol，均可通过肺排出体外。l 当 PH下降时，肺排出二氧化碳增多；当 PH上升时，肺排出二氧化碳减少 。l 3、肾的调节l 肾是排出体内酸碱的唯一器官，人体体内每日产生酸碱约 50-100mmol均要由肾排出。l 肾同时还能有保碱作用和排酸作用。l 酸碱调节： Na+-H+交换，排 H+ ；l HCO3-再吸收，l NH3+H+-NH4+排出l 尿液酸化排 H+ 四、水电解质及酸碱平衡在外四、水电解质及酸碱平衡在外科中的重要性科中的重要性 :l1、外科临床水电解质及酸碱平衡失调病人多，及时识别和积极纠正是治疗的首要任务。l2、病人内环境的相对稳定是外科手术成功的基本保证。l3、掌握水电解质及酸碱平衡失调的诊断和处理是外科医师的基本要求。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调l 体液平衡失调可以有三种表现：容量失调、浓度失调和成分失调。l 容量失调是指等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。l 浓度失调是指细胞外液中的水分有增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变，也即是渗透压发生改变。l 细胞外液中其他离子的浓度改变虽能产生各自的病理生理影响，但因渗透微粒的数量小，不会造成对细胞外液渗透压的明显影响，仅造成成分失调。一、等渗性缺水 二、 低渗性缺水 三、高渗性缺水病因体液在短期内大量丢失；补液量不足体液持续、慢性丢失；补液量、补钠均不足摄 入量不足；排水过多临床表现缺水一般表现，口渴不明显，血容量不足，容易发生休克，并易发生酸碱平衡失调。缺水一般表现不明显，无口渴，神志淡漠，软弱无力，起立性昏倒，早期血容量不足，严重时出现休克。缺水一般表现明显，严重口渴，燥动不安，血容量不足早期不明显，严重时出现休克。一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水实验室检查血钠 135-150 mmol/L，血液浓缩，小便量少，比重稍高大于1.020。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的 3）2、中度缺水（ 5）3、重度缺水（ 7）血钠小于 135 mmol/L，血液浓缩明显，小便量少，比重低小于 1.010，尿中低钠或无钠。按缺钠程度可分为：1、轻度缺钠（血钠 130-135，缺钠 0.5g每公斤体重）2、中度缺钠（血钠 120-130，缺钠 0.5-0.75g / Kg）3、重度缺水（血钠小于120，缺钠 0.75-1.2g / Kg）血钠大于 150 mmol/L，血液浓缩，小便量少比重高大于1.030，尿中高钠。按缺水程度可分为：1、轻度缺水（缺水量为体重的3）2、中度缺水（ 5）3、重度缺水（ 7）一等渗性缺水 二、 低渗性缺水 三高渗性缺水诊断要点有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查有引起缺水的原发疾病存在，有缺水的临床表现及实验室检查治疗1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗 休克3、按缺水程度补等渗液1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗 休克3、按缺钠程度或公式计算补高渗液1、原发病治疗2、补充体液、恢复血容量、抗 休克3、按缺水程度或公式计算补低渗液等渗性缺水 低渗性缺水 高渗性缺水治疗按程度的 1补充500ml /Kg或轻度 Kg 3 ；中度 Kg 5 ；重度 Kg 7 .液体：生理盐水林格氏液平衡液公式：缺钠（ mmol） =（血钠正常值 -血钠测得值） Kg 0.6轻度： 130-135mmol /l补钠 0.5g /kg中度： 120-130mmol /l补钠 0.5-0.75g /kg重度： 120mmol /l补钠 0.75-1.25g /kg液体：生理盐水、 林格氏液、平衡液、 5 NaCL（高渗）按程度的 1补充 500ml /Kg或轻度 Kg 3 ；中度 Kg 5 ；重度 Kg 7 .液体：4.5 NaCL5 -10 GSl 说明： 1、输液总量 =生理需要量 +已丢失量 +继续丢失量；l （ 1）生理需要量是患者在安静、休息状态下必须的液体量；l 计算公式：生理需要量（ ml） =（ 10Kg 100） +（ 11-20Kg 50 ） +（ 21Kg 20）l 儿童每 100ml含 NaCL3mmol（相当于生理盐水20ml），含 KCL2mmol（相当于 10 KCL1.5ml）l 成人含 NaCL4.5g（相当于生理盐水 500ml），含 KCL3g（相当于 10 KCL30ml）l l （ 2）已丢失量是患者发病起至输液前丢失的量，一般按脱水程度计算，也可按公式计算；l （ 3）继续丢失量是指患者已输液治疗后再丢失的量，按护理记录中的引流物、呕吐物等实际计算。l 2、输液的原则：先快后慢、先盐后糖、先浓后淡、见尿补钾。二、体内钾的异常二、体内钾的异常l 体内钾总含量的 98存在于细胞内，是细胞内最主要的电解质。细胞外液的含钾量仅是总量的 2，但它具有重要性。正常血清钾浓度为 3.5-5.5mmol/L。l 钾的生理功能：l 1、参与、维持细胞正常代谢；l 2、维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡，当 PH值 7.35，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；当 PH值 7.45，钾离子进入细胞外，与氢离子交换；l 3、维持神经肌肉的兴奋性；l 4、维持心肌正常功能 。低钾血症：低钾血症：l 血清钾浓度低于 3.5mmol/Ll 1、钾摄入不足 ： 食物中含丰富的钾，正常饮食不会发生低钾血症。多见于因疾病或手术不能进食或禁食者。l 2、丢失过多： （ 1） 经肾失钾 ：利尿剂使用不当；肾小管性酸中毒；肾上腺皮质激素分泌或使用过多； Mg2+缺乏（ 2）经消化道失钾：消化道富含 K+（ 约为血清浓度 2-4倍）；严重失液 醛固酮分泌增加；呕吐致代碱。（ 3）经皮肤失钾。l 3、 钾转移至细胞内过多 ： 体钾总量不减少：碱中毒 ;使用受体激动剂、 胰岛素过量； 钡中毒 : K+通道阻断； 低钾血症型周期性麻痹。低钾血症低钾血症 临床表现临床表现l 1、神经、肌肉兴奋性降低 表现肌无力、麻痹。 l 2、对心肌生理特性的影响：缺血心肌兴奋性增高；心肌传导性降低；心肌自律性增高；l 3、 对肾脏的影响：尿浓缩功能障碍：出现多尿、烦渴；慢性低钾科出现缺钾性肾病；伴有碱中毒和反常性酸性尿。低钾血症的治疗原则低钾血症的治疗原则l 1、补钾，通常采取分次补钾，边治疗边观察的方法；可分为口服和静脉补钾。l 2、静脉补钾的原则：l （ 1）量不宜过多，每日 3-6gKCL；l （ 2）浓度不宜过高， 0.3；l （ 3）速度不宜过快，每小时不超过 20mmol；l （ 4）补钾不宜过急，宜在 3-5天内分次补足；l （ 5）无尿不补钾。尿量大于 40ml /h。高钾血症高钾血症l 血清钾浓度超过 5.5mmol/Ll 病因：l 1、钾摄入过多 ： 极少见。只见于静脉补钾过多且快，特别肾功能低下时。l 2、 肾排钾减少 ： 急性肾功能衰竭少尿期、慢性肾功能衰竭末期（滤过率降低或泌钾障碍）；醛固酮分泌减少或作用减弱；长期应用保钾利尿剂。l 3、细胞内钾外流过多 ： 酸中毒；胰岛素缺乏；肾上腺素能受体阻断剂；高钾血症性周期性麻痹；大量溶血和组织分解l 4. 假性高钾血症：血液凝固时 ,白细胞、血小板释放或静脉穿刺时红细胞损伤。高钾血症高钾血症 临床表现临床表现l 1、无特异性，可出现多 种心律失常，严重者引起心室纤维颤动，甚至心跳停止。l 2、心电图表现异常： T波高耸， P波 QRS振幅降低、变宽，心律失常。高钾血症的治疗高钾血症的治疗l 1、去除病因。l 2、禁食、停止钾的摄入。l 3、减轻高钾对心肌的毒性作用：用钙盐和钠盐。l 4、促进 K+进入细胞内： NaHCO3溶液、葡萄糖和胰岛素静脉输入。l 5、增加 K+排出体外 ：口服阳离子交换树脂（含钠）或灌肠，促使胃肠钠 钾交换。重者透析。体内钙的异常体内钙的异常l 机体内钙的绝大部分（ 99）以磷酸钙和碳酸钙的形式贮存于骨髂中。细胞外液钙仅是总钙量的 0.1。血清钙浓度为2.25-2.75mmol/L，相当恒定，其中约半数为蛋白质结合钙， 5为与有机酸结合的钙。其余的 45为离子化钙，这部分钙起着维持神经肌肉稳定性的作用。 PH降低时离子钙增加， PH上升时离子钙减少。体内钙的异常体内钙的异常l （一）低钙血症： 低于 2.25mmol/Ll 临床表现：神经肌肉兴奋性增强l 治疗：纠正原发病，同时用 10葡萄糖酸钙 10-20ml或 5氯化钙 10ml静注，以缓解症状。l （二） 高钙血症 ：高于 2.75mmol/Ll 主要发生在甲状腺功能亢进症、骨转移性癌等。酸碱平衡失调酸碱平衡失调l 体液的适宜酸碱度是机体组织、细胞进行正常生命活动的重要保证。l 在物质代谢过程中，机体虽不断摄入及产生酸性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内。l 以 PH表示，正常范围为 7.35-7.45.但如果酸碱物质超量负荷，或是调节功能发生障碍，则平衡状态将破坏，形成不同形式的酸碱失调。l 当任何一种酸碱失调发生之后，机体都会通过代偿机制减轻酸碱紊乱，尽量使体液的 PH恢复至正常范围。如 HCO3-减少，引起 PH增高，机体会增加排出 CO2，使 PCO2下降。代谢性酸中毒 代谢性碱中毒病理HCO3- ， PH 7.45，代偿 PCO2 ， HCO3- 1mmol/l, PCO20.5-1mmHg，下降极限56mmHg.肾排 HCO3- ，保 H+ 。病因HCO3-丢失过多酸性物质产生过多肾功能不全排 H+障碍酸性物质排出过多碱性物质摄