从指南更新看临床抗菌药物选择PPT课件

从 CAP指南更新看临床抗菌药物选择主要内容CAP经验性抗感染治 疗1特殊类型 CAP经验性抗感染治疗2 不同场所 CAP经验性抗感染治疗 喹诺酮类药物在 CAP抗感染治疗中地位CAP经验性抗感染治疗原则中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2016;39(4):253-279.患者病原体 抗菌药物 充分评估患者病理生理状态 年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、肝肾功能等 充分评估 可能病原体及 耐药风险 结合患者所在地区 病原体流行病学 和 抗菌药物耐药率 情况进行抗菌药物选择 依据疾病严重程度进行治疗 参考药物 PK/PD特点 ，指导临床优化抗菌治疗 选择能够覆盖病原体的抗感染药物指南对 CAP经验性抗感染治疗推荐意见 首剂抗感染药物争取在诊断 CAP后尽早使用，以改善疗效，降低病死率，缩短住院时间Houck P M, Bratzler D W, Nsa W, et al. Arch Intern Med, 2004, 164(6) 637-644.一项纳入 1998年 6月 -1999年 3月 18209例年龄 65岁住院 CAP患者的回顾性研究比例(%) P=0.005P=0.03P=0.003 但需注意 ： 正确诊断是前提，不能为了追求 “早 ”而忽略必要的鉴别诊断 (IIB)不同治疗场所 CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非 ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择 门诊治疗不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择门诊治疗门诊治疗(推荐推荐 口服口服 给药给药 )无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌流感病毒、腺病毒、卡他莫拉菌(1)氨基青霉素、青霉素类氨基青霉素、青霉素类 /酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)一代、二代头孢菌素一代、二代头孢菌素(3)多西环素多西环素 /米诺环素米诺环素(4)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(5)大环内酯类大环内酯类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人(年龄年龄 65岁岁 )肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、肺炎衣原体、流感病毒、肺炎衣原体、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉菌病毒、卡他莫拉菌(1)青霉素类青霉素类 /酶抑制剂复合物酶抑制剂复合物(2)二代、三代头孢菌素二代、三代头孢菌素 (口服口服 )(3)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类(4)青霉素类青霉素类 /酶抑制剂复合物、二代头孢菌酶抑制剂复合物、二代头孢菌素、三代头孢菌素联合多西环素素、三代头孢菌素联合多西环素 /米诺环素或米诺环素或者大环内酯类者大环内酯类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2016;39(4):253-279.指南更新要点指南更新要点 门诊门诊 CAP患者患者 门诊 轻症 CAP患者 推荐尽量口服给药 使用 生物利用度 好的抗感染药物 大环内酯类药物用于肺炎链球菌及肺炎支原体耐药率低的地区 ( B) 呼吸喹诺酮类 可用于大环内酯类等药物耐药率较高地区或药物过敏 /不耐受患者的替代治疗 ( B)123中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2016;39(4):253-279.抗菌药物生物利用度比较药物药物 口服生物利用度口服生物利用度 (%)头孢菌素类头孢菌素类头孢呋辛酯头孢呋辛酯 36-52头孢克肟头孢克肟 40-50头孢地尼头孢地尼 16-25头孢托仑酯头孢托仑酯 14-16.1头孢泊肟酯头孢泊肟酯 50-70氟喹诺酮类氟喹诺酮类莫西沙星莫西沙星 91大环内酯类大环内酯类红霉素红霉素 -阿奇霉素阿奇霉素 37汪复主编 .实用抗感染治疗学 (第二版 ).北京：人民卫生出版社 ,2012. 对于门诊轻症 CAP患者，尽量使用 生物利用度好 的口服抗感染药物治疗非典型病原体与肺炎链球菌非典型病原体与肺炎链球菌是门诊是门诊 CAP的主要病原体的主要病原体n=135检出率(%)一项纳入 2007年 1月 1日至 2008年 1月 1日首都医科大学北京世纪坛医院 6539例发热门诊患者，其中确诊为 CAP患者 402例， 121例病原检测阳性，共获得菌株 135株 非典型病原体 和 肺炎链球菌 是我国门诊 CAP主要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌；但 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood),2012,237(11)1256-1261.*非典型病原体主要包括肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌等2015版 抗菌药物临床应用指导原则 提倡优先选用口服给药2015年 抗菌药物临床应用指导原则 .国卫办医发 2015 43 号附件我国肺炎链球菌对二代头孢耐药严重2012年 CARTIPS耐药监测显示肺炎链球菌 : 对大环内酯类耐药严重，如对阿奇霉素耐药率超过 90% 对二代头孢菌素类耐药率较高 对莫西沙星的耐药率 0.05，无统计学意义；若 95%CI不包含 1，等价于 p37.5)%时间 (天 )41 2 3 5莫西沙星头孢曲松 红霉素一 项在欧洲进行的前瞻 性 、多中心 、多国、 随机、 开放、 对照研究 ，对初始需静脉给药的 397例 CAP患者，采用莫西沙星 (序贯 )和头孢曲松 红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星 400mg qd，静脉或序贯口服，头孢曲松 2g, qd, 静脉 红霉素 1g tid或 qid, 静脉 在治疗的 1-5天中，与头孢曲松 红霉素相比，莫西沙星退热速度更快，两者退热天数的中值分别为 4.0天和 3.0天，显著缩短 1.0天不同药物治疗 CAP的平均住院时间Welte T et al.Clinical Infectious Diseases.2005;41:1697-1705一 项在欧洲进行的前瞻 性 、多中心 、多国、 随机、 开放、 对照研究 ，对初始需静脉给药的 CAP患者，采用莫西沙星 (序贯 )和头孢曲松 红霉素给药，比较两组药物的疗效、安全性及退热时间。莫西沙星 400mg qd, 静脉或序贯口服，头孢曲松 2g, qd, 静脉 红霉素 1g tid或 qid, 静脉 与头孢曲松 红霉素相比，莫西沙星显著缩短 CAP患者平均住院时间 1.3天不同治疗场所的 CAP经验性抗感染治疗方案门诊治疗1住院非 ICU治疗2ICU治疗3初始经验性抗感染药物选择 ICU治疗不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择需入住需入住 ICU(推荐静脉给药推荐静脉给药 )无基础疾病青壮年无基础疾病青壮年肺炎链球菌、金黄色葡萄球肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、军菌、流感病毒、腺病毒、军团菌团菌(1)青霉素类青霉素类 /酶抑制剂复合物、三代头孢酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南菌素、头霉素类、氧头孢烯类、厄他培南联合大环内酯类联合大环内酯类(2)呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类有基础疾病或老年人有基础疾病或老年人(年龄年龄 65岁岁 )肺炎链球菌、军团菌、肺炎肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、感病毒、 RSV病毒病毒(1)青霉素类青霉素类 /酶抑制剂复合物、三代头孢酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等菌素或其酶抑制剂的复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合大环内酯类碳青霉烯类联合大环内酯类(2)青霉素类青霉素类 /酶抑制剂复合物、三代头孢酶抑制剂复合物、三代头孢菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳菌素或其酶抑制剂复合物、厄他培南等碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类青霉烯类联合呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2016;39(4):253-279.指南更新要点指南更新要点 需入住需入住 ICU的重症的重症 CAP患者患者 无基础病青壮年重症 CAP患者推荐： 青霉素类 /酶抑制剂复合物、三代头孢菌素、厄他培南 联合 大环内酯类 或 单用呼吸喹诺酮类静脉治疗 ( B) 老年人或有基础病患者推荐联合用药 ( B)12中华医学会呼吸病学分会 .中华结核和呼吸杂志 .2016;39(4):253-279.肺炎链球菌和军团菌是重症 CAP主要病原体之一一项来自智利前瞻性研究，对 2005-2006年纳入的 104名入住 ICU的重症 CAP患者进行流调研究，其中有 62名重症 CAP患者病原学呈阳性反应检出率(%)Arancibia F, et al. Chest. 2014 Feb;145(2):290-6 肺炎链球菌和军团菌 是重症 CAP主要病原体，检出率分别为 26%和 8.6%不同药物治疗中重度 CAP的细菌学清除率细菌学清除率(%)45/54 46/54Torres A et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:1499-1509.95%CI: -15.4 to 11.8 治疗结束后，莫西沙星组细菌学清除率与 头孢曲松 (2g， 1次 /天 )+左氧氟沙星(500mg，静脉 /口服， 2次 /天 ) 联合用药 相当，两组的细菌学清除率分别为 83.3%和 85.1%(95%CI: -15.4 to 11.8)MOTIV研究：针对中重度 CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的 69个医疗中心，自 2004年 1月至 2005年 7月完成，共纳入 738例患者不同药物治疗中重度 CAP的临床治愈率临床治愈率(%)253/291 250/278Torres A, et al. Clinical Infectious Diseases. 2008;46:1499-1509.*PP人群：按治疗方案完成研究的人群95%CI: -8.1 to 2.2 治愈访视时 ， 莫西沙星组单药 治疗 PP*人群与头孢曲松 (2g， 1次 /天 )+左氧氟沙星(500mg，静脉 /口服， 2次 /天 ) 联合用药临床治愈率相当 (95%CI: -8.1 to 2.2)MOTIV研究：针对中重度 CAP患者的前瞻性、多中心、随机、双盲、对照、非劣效性研究。研究涉及17个国家的 69个医疗中心，自 2004年 1月至 2005年 7月完成，共纳入 738例患者初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择 有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素住院或住院或 ICU治疗治疗不同人群不同人群 常见病原体常见病原体 初始经验性抗感染药物选择初始经验性抗感染药物选择有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素 CAP，需住院或者入住，需住院或者入住 ICU(推荐静脉给药推荐静脉给药 )有结构性肺病患者有结构性肺病患者铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、铜绿假单胞菌，肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、厌氧菌、流感病毒、 RSV病毒病毒(1)具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类内酰胺类(2)有抗假单胞菌活性的喹诺酮类有抗假单胞菌活性的喹诺酮类(3)具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的 -内酰胺类联合有内酰胺类联合有抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类抗假单胞菌活性的喹诺酮类或氨基糖苷类(4)具有抗假单胞菌活