《诊断学》心脏视触叩

心脏体格检查Physical examination of the heart 心脏的解剖学要点回顾 心脏的位置l 胸腔纵隔内，两肺之间，膈顶面上，前为肋骨、肋软骨，后为食管和胸椎 心脏的外形l 似倒置的圆锥体，长轴与正中矢状面成 45角， 1/3位于人体正中线的右侧， 2/3位于左侧心脏的解剖学要点回顾 心脏的体表投影：l 上下：胸骨柄至横膈l 右侧：上腔静脉、升主动脉，右心房l 左侧：主动脉结，主肺动脉，左心耳，左心室l 心脏瓣膜：左心耳与右心膈角之间投影直线所处的平面，从左上至右下分别为肺动脉瓣口、主动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口心脏体格检查方法 视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percution 听诊 auscultation视诊 inspection视诊 心前区隆起 l 胸骨下段及胸骨左缘 3、 4、 5肋骨与肋间的局部隆起：多为儿童生长发育完成前心脏增大、尤其是右室肥厚挤压胸廓所致。常见于先心病法洛四联症、肺动脉瓣狭窄，少数为儿童期风湿性二尖瓣狭窄、慢性心包炎大量心包渗液l 胸骨右缘第二肋间或其附近局部隆起：主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张，常伴有搏动。视诊 心尖搏动 l 正常心尖搏动：位于第五肋间，左锁骨中线内 0.5 1.0cm， 直径 2.0 2.5cml 生理性心尖搏动移位：卧位略上移；左侧卧位左移 2.0 3.0cm； 右侧卧位右移 1.0 2.5cm ； 肥胖、小儿、妊娠心脏呈横位；瘦长者心脏呈垂位视诊 心尖搏动 l 病理性心尖搏动移位：l 右心室增大：心尖搏动向左移位，甚至略向上l 左心室增大：心尖搏动向左向下移位l 左、右心室均增大：心尖搏动向左下移位，但常伴心浊音界向两侧扩大。l 纵隔移位；横膈移位视诊 心尖搏动 l 心尖搏动强度与范围的改变l 生理情况 :胸壁肥厚（肥胖、乳房悬垂）或肋间窄时心尖搏动较弱，搏动范围也减小。胸壁薄或肋间宽时心尖搏动相应增强，范围也较大；剧烈运动与情绪激动时，心尖搏动增强。视诊 心尖搏动 l 心尖搏动强度与范围的改变l 病理情况 :心尖搏动明显增强 (心肌收缩力增强 )：高热、严重贫血、甲状腺功能亢进、左室肥大心尖搏动减弱（心肌收缩力及其它因素）：扩张型心肌病、急性心肌梗死；心包积液、缩窄性心包炎；心外因素如肺气肿、左侧大量胸水、气胸l 负性心尖搏动：粘连性心包炎、心包粘连周围组织、重度右心室肥大左室后移视诊 心前区搏动 l 胸骨左缘 3、 4肋间搏动：右心室收缩期搏动，为右心室肥厚。如房缺l 剑突下搏动：可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。鉴别方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏动则冲击手指掌面。 l 心底部异常搏动：胸骨左缘第 2肋间，多见于肺动脉高压或肺动脉 扩张少数正常人。胸骨右缘第 2肋间，多见于主动脉弓动脉瘤或主动脉扩张。触诊 palpation触诊 主要内容：心尖搏动和心前区异常搏动、震颤及心包摩擦感。往往与视诊同时进行，能起互补效果 触诊方法：检查者先用右手全手掌开始检查，置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。触诊 心尖搏动及心前区搏动： 可确定心尖、心前区搏动的位置； 判断 心尖 或 心前区 的抬举性搏动。心尖区抬举性搏动是心尖区徐缓、有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续到第二心音开始，为左室肥厚的体征。 触诊感知的心尖搏动冲击胸壁的时间即心室收缩期的开始，有助于确定第一心音。触诊 震颤 （ thrill）：l 概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变的体征。l 机制：与杂音相同，系血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管壁或心腔壁振动传至胸壁所致。触诊 震颤 （ thrill）：l 检查：确定震颤部位及来源（瓣膜、大血管或间隔缺损），及其在心动周期中的时相（收缩期、舒张期或连续性），最后分析其临床意义。通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对高频振动较敏感。心前区震颤的临床意义部 位 时 相 常 见 病 变胸骨右缘第二肋间 收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间 收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘 3 4肋间 收缩期 室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间 连续性 动脉导管未闻（先天性）心尖区 舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区 收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）触诊 心包摩擦感 l 位置：心前区以胸骨左缘第 4肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。l 体位：收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。l 机理：心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。叩诊 percution叩诊 叩诊方法 l 相对浊音界和绝对浊音界l 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位；以右手中指藉右腕关节活动叩击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音界。l 当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检者为平卧位则板指与肋间平行；叩诊 叩诊顺序 l 通常顺序：左界 右界，下 上，外 内。l 具体：左侧在心尖搏动外 2 3rm处开始，逐个肋间向上，直至第 2肋问。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一助间向上叩诊，直至第 2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记并测量其与胸骨中线间的垂直距离叩诊 正常心浊音界 l 正常心左界自第 2助问起向外逐渐形成一外凸弧形，直至第 5肋间。右界各肋间几乎与胸骨右缘一致，仅第 4肋间稍超过胸骨右缘。以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm） 表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中线与左锁骨中线的间距。正常成人心脏相对浊音界 （左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm） 右界（ cm） 肋 间 左界（ cm）2 3 II 2 32 3 III 3.5 4