pci术后长期抗血小板治疗

沈阳军区总医院沈阳军区总医院韩雅玲韩雅玲北京北京 2008.10PCI术后长期抗血小板治疗术后长期抗血小板治疗19th Great Wall International Congress of Cardiology 剂量与疗程剂量与疗程PCI术后长期两联抗血小板治疗术后长期两联抗血小板治疗减少主要冠脉减少主要冠脉事件风险事件风险减少减少 MI风险风险 不增加主要不增加主要出血风险出血风险Am J Cardiol 2008;101:960 966不减少全因死亡不减少全因死亡二级预防的基石PCI术后抗血小板治疗的剂量与疗程 需要全面权衡利弊药物药物 ?Drug疗程疗程 ?Duration剂量剂量 ?Dosage缺血事件、出血风险、依从性、价格缺血事件、出血风险、依从性、价格PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的 剂量剂量Aspirin dose ASA CTRL Reduction500-1500mg daily 14.5% 17.2% 19%3160-325mg daily 11.5% 14.8% 26%375-150mg daily 10.9% 15.2% 32%6200 mg0.1韩雅玲，等 TCT 2007. 第三军医大学学报 2008;30:435-8高维持量氯吡格雷治疗高维持量氯吡格雷治疗可用于高危病人，但还需更多临床证据可用于高危病人，但还需更多临床证据ACC/AHA/SCAI最新 PCI指南推荐（ 2007）PCI术后长期抗血小板治疗的术后长期抗血小板治疗的 疗程疗程PCI后长期抗血小板治疗的依据后长期抗血小板治疗的依据 并不仅仅是支架血栓并不仅仅是支架血栓 一过性缺血发作一过性缺血发作 缺血性中风缺血性中风 心绞痛（稳定性、不稳定性）心绞痛（稳定性、不稳定性） 心肌梗死心肌梗死 间歇性跛行间歇性跛行 急性肢体缺血急性肢体缺血 , 静息痛静息痛 , 坏疽坏疽 , 坏死坏死缺血性猝死缺血性猝死抗血小板治疗的目的还在于预防全身动脉粥样硬化血栓形成PCI后长期氯吡格雷治疗的效价比后长期氯吡格雷治疗的效价比氯吡格雷氯吡格雷 1个月个月 1年年 1（ CREDO）氯吡格雷氯吡格雷 1年年 2（ PCI-CURE）氯吡格雷氯吡格雷 1年年 2（ PCI-CURE早期介入治疗者早期介入治疗者 ）每获得每获得 1个生命年个生命年 $ 15,696每获得每获得 1个生命年个生命年 $ 2,8564,775 每获得每获得 1个生命年个生命年$ 935 1 J Am Coll Cardiol 2005;45:369 76.2 Am Heart J 2006;151:219-27.适合中国国情的效价比分析？适合中国国情的效价比分析？DES时代对长期抗血小板治疗的需求时代对长期抗血小板治疗的需求第一代第一代DES内皮愈合内皮愈合不良不良超敏反应动脉瘤血管炎症血管炎症迟发贴壁不全死亡死亡MI迟发血栓迟发血栓BASKET-LATE: DES术后需长期氯吡格雷治疗术后需长期氯吡格雷治疗2.61.30123DES BMS血栓相关事件血栓相关事件 (%)P=0.23 4.91.30123456DES BMS复合终点复合终点 :心性死亡或非致死性心性死亡或非致死性 MI(%)P=0.01% Patients4.11.21.30.00.01.02.03.04.05.0MI 心性死亡心性死亡DES BMSP=.04P=.09% Patients% PatientsnBASKET研究入选病例于研究入选病例于 PCI术后术后 6个月停用个月停用氯吡格雷氯吡格雷 , 单一服用单一服用 ASA, 继续观察继续观察 12个月个月nDES组组 499例例 , BMS组组 244例例n主要终点主要终点 :心性死亡心性死亡 /非致死性非致死性 MI的复合终点的复合终点n次要终点次要终点 :血栓相关事件血栓相关事件 (造影证实的支架内造影证实的支架内血栓血栓 ,心性死亡心性死亡 /靶血管靶血管 MI,TVR)Pfisterer ME, et al. ACC 2006支架内血栓事件阳性预测因素支架内血栓事件阳性预测因素HR (95%CI)过早停止抗血小板治疗过早停止抗血小板治疗 89.78 (29.9269.6)肾功能衰竭肾功能衰竭 6.49 (2.6016.15)分叉病变分叉病变 6.42 (2.9314.07)糖尿病糖尿病 3.71 (1.747.89)射血分数每下降射血分数每下降 10% 1.09 (1.051.36)DES迟发性血栓的预测因素迟发性血栓的预测因素l 欧洲欧洲 3个中心前瞻性研究个中心前瞻性研究 , 随访随访 9个月个月l 成功植入成功植入 DES 2229例例 (Cypher 1062例例 , TAXUS 1167例例 )l 抗血小板治疗抗血小板治疗 : ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (Cypher 3个月，个月， TAXUS 6个月个月 )(%)亚急性亚急性血栓血栓迟发性迟发性血栓血栓JAMA 2005;293:21262130DES后需要多长时间两联抗血小板治疗？后需要多长时间两联抗血小板治疗？6个月？个月？ 1年？年？ 2年？终生？年？终生？lDUKE大学 3165 例 BMS+1501 例 DESlPCI术后 6个月 2年随访DES植入植入 6个月后继服氯吡格雷降低死亡率个月后继服氯吡格雷降低死亡率JAMA 2007; 297:159-68DES植入植入 6个月后继服氯吡格雷降低死亡个月后继服氯吡格雷降低死亡 /MI风险风险JAMA 2007; 297:159-68糖尿病病人糖尿病病人 PCI术后长期氯吡格雷治疗有益术后长期氯吡格雷治疗有益BMS (n=251)DES (n=498) 长期氯吡格雷治疗降低死亡及 MI风险JACC 2008;51:2220-7DES时代对两联抗血小板治疗的共识时代对两联抗血小板治疗的共识n对因任何原因不能依从对因任何原因不能依从 12个月两联抗血小板治疗或预计个月两联抗血小板治疗或预计 12个月内进行外科手术者个月内进行外科手术者，强烈建议不要植入，强烈建议不要植入 DESn加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系加强病人教育及院后管理，停抗血小板药前务必与心血管医生联系n任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，任何侵入性或外科手术需提前停用两联抗血小板治疗时均应考虑血栓的危害性，择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（择期外科手术最好在充分抗血小板治疗后进行（ DES 12个月后，个月后， BMS1个月后）个月后）Circulation. 2007;115:813-818DES时代的两联抗血小板治疗时代的两联抗血小板治疗Circulation 2007;116:745-754需要超过需要超过 6个月的两个月的两联抗血小联抗血小板治疗吗板治疗吗 ?(n=3021)迥异的证据？e-Cypher 注册研究结果 (n=15171)DES术后支架血栓的类型亚急性 迟发总的血栓发生率 0.87%，76%早期事件 ;24%晚期；16%发生于氯吡格雷停药后。后果 :42%死亡 ; 44%MI; 50%TLRCirculation 2006;113:1434-1441药物治疗 PCI氯吡格雷停药后天数 氯吡格雷停药后天数ACS病人氯吡格雷停药后的反跳现象病人氯吡格雷停药后的反跳现象n=1568 n=1568氯吡格雷服药时间290161d氯吡格雷服药时间278169d死亡 /MI风险氯吡格雷停药物事件与疗程无关 ?JAMA 2008; 299: