二尖瓣成形环的合理应用

二尖瓣成形环的合理应用首都医科大学附属北京安贞医院孟 旭GW-ICC 2005二尖瓣装置不同部位在不同病理改变下的变化Date 2 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 瓣环修复术的发展 从 1955年临床上能实行心内直视手术后的几年中，由于尚不能常规应用人造瓣膜，故有几位研究者对不同形式的二尖瓣成形术进行了探索，其中最耐用的技术分别由 Lillehei、 Merendino以及 Wooler所发明，但因为有许多病人效果不佳，到了 1961年和 1962年人工瓣膜的临床应用后，人们逐渐失去了对瓣膜成形术的兴趣。Date 3 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 瓣环修复术的发展 1960年 McGoon等报告了通过折叠脱垂后叶治疗单纯后叶腱索断裂，然后进行缝线缩环成形术。 1963年 Kay和 Egerton描述了选择性瓣环成形术，即对于因冠状动脉疾病引起的后叶腱索断裂导致二尖瓣关闭不全的病人，采用缝线缩环成形技术。 1965年 Reed等在纽约大学报告了非对称性瓣环成形技术，该技术主要折叠后叶瓣环和部分折叠前叶瓣环，使二尖瓣交界处变窄。 Date 4 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 1968年 Carpentier施行了第一例采用人工环的二尖瓣环成形术。 1980年 Reed等总结了 196例病人的经验，发现仅 8%的病人需再次手术，发生血栓率也很低。 1992年 Czer等报告了 60例冠心病合并有二尖瓣关闭不全的病人，对 27例用 Carpentier环行瓣环成形术和 33例用 Kay缝合交界瓣环成形术的结果进行比较。前者比缝线法更能使二尖瓣环缩小，且在纠正二尖瓣关闭不全方面的结果远为优越（ 96%对 67%）但两组间一年内的生存率相似，临床状况的改善也相似。瓣环修复术的发展Date 5 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 后来研究显示二尖瓣环是一个呈非平面的 “马鞍形 ”空间构像 , 并且随着心动周期发生立体形态和大小的变化 , 这种变化率达 20 35%. 研究观察到应用硬质二尖瓣环行二尖瓣修复术后 , 不但人体二尖瓣环被强制成与人工成形环形态相似的 “D”形 , 破坏了生理性的二尖瓣环立体形态 , 而且二尖瓣环的口径保持相对固定 , 二尖瓣口面积从而失去了周期性的变化。 1975 年 Duran针对 Carpentier硬质二尖瓣环的这项缺点 , 设计出 Duran 软环并于首次应用于临床 , 瓣环修复术的发展Date 6 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 1998年 Eisenmann报告 96例后叶脱垂患者接受二尖瓣成形术而不用人工瓣环，术后 5年 90%患者不需再手术。 2000年 Nagy报告 130例缝线环缩二尖瓣环术，术后 5年生存率为 86.5%。 2003年 Maisano报告 81例单纯 “Edge-to-Edge”二尖瓣成形术中期随访结果，术后 4年无再手术率为 89%。瓣环修复术的发展Date 7 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣的解剖结构特点Date 8 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环解剖Mitral annulus anatomy二尖瓣环分为前瓣环和后瓣环。前瓣环约占整个瓣环的三分之一(1)左纤维三角 -位于二尖瓣前叶与主动脉左冠瓣的接合部(2)右纤维三角 -是房室膜性间隔，是二尖瓣，三尖瓣和主动脉根部的交合点 , 而且也称之为心脏中心纤维体。Date 9 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环的纤维不连续性Disconnection of mitral annulusA：二尖瓣环全部为纤维成分组成B：二尖瓣环仅左右纤维三角为纤维成分组成C：二尖瓣环的纤维成分非对称性缺失D：二尖瓣环的纤维成分间断对称性缺失Date 10 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环的立体动态结构Dynamic structure of mitral annulus二尖瓣环呈马鞍型 (或 D型或肾型 )，水平和垂直面均可以运动和形态改变，瓣环最小直径与最大直径的比值约为 0.75。鞍型瓣环的最高点位于二尖瓣前环中点，二尖瓣环水平方向后瓣环在心脏收缩期移向前环而舒张期远离二尖瓣前环。Date 11 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环垂直方向，瓣环整体在心脏收缩期移向心尖方向，舒张期移向左心房方向。二尖瓣瓣环的立体动态结构Dynamic structure of mitral annulusEnd systoleEnd diastole左心房（LA）左心室（ LV）Date 12 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomy 生理状态下二尖瓣瓣环的运动性是临床选用软性人工瓣环优于硬性人工瓣环进行瓣环成型术的重要原因。瓣环运动的异常可以改变附着瓣膜瓣尖的应力分布和前后瓣叶对合面积，能影响瓣叶成型手术的效果和远期预后The flexible ring is preferred due to the physiological movement of the mitral annulus in vivoDate 13 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomy2前瓣环形态和长度改变不明显，后瓣环缺乏纤维条索而薄弱，并且是瓣环不完整现象的主要表现区域，是二尖瓣瓣环扩大的主要部位，进行瓣环成型时主要为后瓣环的矫正Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repairedLeft trigone markerRight trigone markerDate 14 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 3前瓣环为主动脉左 /无冠瓣环的延续，成型时此区域人工瓣环应用并非完全必要，使得应用 C形或条带（ band）瓣环成为可能。另外要注意缝针不宜过深，以免损伤主动脉瓣。Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomyDate 15 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 4后瓣环近前交界处有左冠状动脉旋支紧邻。左冠脉优势者旋支与后瓣环的间距约为 36.5毫米，平均 4.1毫米；右冠优势者二者间距为 6-11.5毫米，平均 8.5毫米；手术进针时应该注意防止旋支及其伴随静脉或冠状静脉窦的损伤。Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.二尖瓣瓣环形态与功能临床意义Clinical significance of mitral annulus anatomyDate 16 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环扩大 二尖瓣瓣环钙化Mitral annulus enlargement Mitral annulus calcification二尖瓣瓣环的病变二尖瓣瓣环的病变Mitral annulus pathologyDate 17 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣瓣环修复术相关技术Date 18 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 术中确定纤维三角的方法术中确定纤维三角的方法Identify the Left and right trigoneSize prominently displayedView WindowIntertrigonal distance markers瓣环修复术相关技术 /人工瓣环成形术Date 19 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安置纤维三角缝线 用 2-0缝线，分别在两个纤维三角缝合一针，跨度为 4mm 瓣环测量 把手柄插入塞规，印有 “M”的那面朝上。将事先安置好的两个三角区的缝线，分别通过塞规前部的凹槽，用镊子轻轻牵拉前叶，向下推送塞规。如塞规的两个凹槽正好对着两个三角，并且塞规的表面积和前叶的面积相一致，那么这个塞规的大小就是所要选择的人工瓣环的大小。Date 20 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 安置前瓣环缝线 先在两个三角之间的前瓣环间断安置缝线，每针跨度约2mm,缝线上行穿挂人工瓣环的针距宜为 2mm,有益前瓣环正常曲度的维持。安置交界和后瓣环缝线 在交界处和后瓣环安置缝线，跨度为约 4mm。将这些缝线分别穿过人工瓣环，并且在人工瓣环上的跨度为 2mm，这样可以起到缩小扩大的后瓣环的作用。通常总共缝合约 11-13针，缝合时注意不要缝到回旋支。Date 21 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 用手柄将人工瓣环向下推到二尖瓣环上，同时向上提缝线 ,去除手柄后保留瓣环支撑架打结缝线，最后去除瓣环支撑架，完成人工瓣环植入。 Date 22 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 二尖瓣环修复术的相关问题1 左室流出道梗阻和 SAM征发病率为 2-10%，多见于退化性二尖瓣病变时，机理是二尖瓣前叶在收缩期向前移位（ SAM征），进入左室流出道，确切原因仍有争议。多数人认为与瓣叶对合线前移有关，主要由人工瓣环型号过小及后叶组织冗长所致。尽管可能还有其它的发生机制，但冗长的后叶组织是 SAM征发生必不可少的因素。Date 23 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 有报道 SAM征的发生在硬环更为常见，原因可能与收缩期二尖瓣前后径的减小和瓣叶对合点的前移有关。 SAM征也可发生于软环，甚至在不用人工环时因为低温、低血压、儿茶酚胺引起的高动力状态和小的左室腔也可发生，而 SAM征最常见的发生时期是体外循环后即刻。 二尖瓣修复术后的轻度 SAM征可以保守治疗。 Grossi等证明多数术中见到的 SAM征可随着时间而减轻。他们报道了在 439个二尖瓣修复术的病人中有 28个病人有轻到中度的 SAM征。血流动力学特征明显的 SAM征在保守治疗后，效果多很明显，并不需要应用正性肌力药、以及增加前后负荷。Date 24 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 2术后二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄非常罕见，只要人工瓣环型号选择正确通常不会产生二尖瓣口狭窄。 Mohamed 等研究了 478名非风湿性二尖瓣关闭不全修复术后患者，有 4名（ 0.8%）存在二尖瓣狭窄。术后早期平均二尖瓣口面积为2.7cm2 (2.3-3.2 cm2), 随访 66个月后面积变为 0.85cm2(0.4-1.2 cm2)。其后， 3个病人做了二尖瓣置换术。Date 25 2005 by Dr.Meng Xu, Beijing Anzhen Hospital ,Capital University of Medical Science 3术中回旋支损伤二尖瓣成形术中，尤其是左冠优势型的患者，左回旋支粗大，距房室沟非常近，术中易损伤。Da